内科学课件：第五篇 第十一章 慢性肾衰竭.pptVIP

骨骼病变 临床表现 肾性骨营养不良机制： ⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 　骨质疏松和骨硬化 ⑵VitD代谢障碍　　　佝偻病和骨软化 ⑶酸中毒 ： ①促进骨盐的溶解 　②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收 诊 断 基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等 对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的患者，需与急性肾损伤鉴别 诊 断 寻找肾功能恶化的诱因 血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压） 尿路梗阻（结石） 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术） 高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化 诊 断 治 疗 早期防治对策和措施 原则 治 疗 早期防治对策和措施 治 疗 早期防治对策和措施 1、及时、有效地控制血压 2、ACEI/ARB的作用：降压，降尿蛋白，心肌重塑 3、严格控制血糖 4、控制蛋白尿 5、饮食治疗 6、其他：纠正贫血、减少毒素蓄积、调整血脂、戒烟。 治 疗 营养治疗 （1）限制蛋白饮食 （2）高热量摄入 　 热量每日约需30-35kcal／kg，富含维生素B、Ｃ和叶酸 治 疗 营养治疗 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入 治 疗 药物治疗 治 疗 纠正酸中毒和水电解质紊乱 1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给药，但应注意心功能。 2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留，低盐饮食（不超过6-8g/d），配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及潴钾利尿剂。严重肺水肿急性左心衰者，必要时血液净化治疗。低钠血症少见。 药物治疗 治 疗 纠正酸中毒和水电解质紊乱 3、高钾血症的防治：GFR＜25ml/min应限制钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂，促进钾的排泄。高钾的处理：①纠正酸中毒②袢利尿剂③静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液④口服降钾树脂⑤血液透析。 药物治疗 治 疗 高血压的治疗 1、不仅是为了控制高血压相关症状，而且是为了保护靶器官。 2、ACEI/ARB/CCB最为常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降压效果最好的。 药物治疗 治 疗 贫血的治疗 1、重组人促红细胞生成素 2、治疗开始的指征：Hb＜100-110g/L，治疗目标为Hb不高于130g/L。 3、注意缺铁对疗效的影响，必要时补充铁剂，静脉或口服。 药物治疗 治 疗 钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗 1、GFR＜30ml/min时，开始限制磷摄入，可口服磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等，注意钙磷乘积过高导致转移性钙化。 2、低钙血症注意口服骨化三醇。 药物治疗 治 疗 防治感染：注意抗生素的肾毒性，及根据GFR调整药物剂量。 高脂血症的治疗：透析前患者与一般高脂血症治疗原则相同，透析患者标准宜放宽。 吸附及导泻疗法：透析前患者可应用活性炭、大黄、甘露醇等药物，通过胃肠道促进尿毒症毒素的排泄。 其他： 1、糖尿病患者随GFR下降相应调整胰岛素用量。 2、高尿酸血症：一般不需要特殊处理，必要时予别嘌醇治疗。 3、皮肤瘙痒：抗组胺药物、控制高磷、透析 肾脏替代治疗 治 疗 CRF的替代治疗 GFR 10ml/min，有明显尿毒症症状，经治疗不能缓解→替代治疗。 糖尿病肾病适当提前至10-15ml/min。 血透和腹透疗效相似，各有利弊。 透析疗法仅仅替代肾脏的部分功能，肾移植是理想的选择。 第五篇 泌尿系统疾病 第十三章 慢性肾衰竭 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。 概 述 CKD定义： 概 述 概 述 我国慢性肾衰竭分期 分期 肌酐清除率（ml/min） 血肌酐 临床症状 μmol/L mg/dl 肾功能代偿期 50～80 133~177 1.5~2.0 无症状 肾功能失代偿期 25～50 186~442 2.1~5.0 可有轻度贫血、乏力和夜尿增多 肾衰竭期 10～25 451～707 5.1~7.9 贫血、消化道症状