《外科学》第九章休克.ppt

第九章 休克;第一节 概 述;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”; 休克的典型表现为表情淡漠、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速、尿量减少等。如不及时纠正，可进展为多器官功能障碍(MODS)，导致死亡。因此，应根据休克不??阶段的病理生理特点采取相应的防治措施。 ;一、分类 二、病理生理 三、临床表现 四、诊断 五、休克的监测 六、治疗;一、分 类;有效循环血量的维持 充足的血容量 有效的心排出量 适宜的外周血管阻力。 ;（一）微循环障碍;1. 微循环收缩期;;2. 微循环扩张期; 血流动力学改变 血细胞黏附、聚集加重，血黏度↑ 血管通透性↑→血浆外渗→血黏度↑ 组织灌流状态 灌多于流，血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧 ;;3. 微循环衰竭期;;休克晚期出现DIC的原因;（二）代谢障碍 ;（三）内脏器官的继发性损害;3. 心 代谢性酸中毒及高钾血症又加重心肌损害，引起心律失常及心力衰竭。 4. 脑 持续性的血压下降使脑灌注压和血流量下降，出现脑缺氧，继发脑水肿和颅内压增高。;5. 肝 临床可出现黄疸、转氨酶升高，严重时出现肝昏迷。 6. 胃肠 急性胃粘膜糜烂或应激性溃疡，表现为上消化道出血；可形成肠源性感染。 ;三、临床表现; 交感-肾上腺髓质系统兴奋;2. 休克抑制期; 分期;四、诊 断;五、休克的监测; 4. 脉率 常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。 休克指数为0.5多提示无休克，＞1.0～1.5提示有休克，＞2.0为严重休克。 5. 尿量　是反映肾血液灌注情况的有用指标。当尿量维持在30 ml/h以上时，则休克已纠正。 ;（二）特殊监测;2. 肺毛细血管楔压（PCWP） PCWP正常值为6～15mmHg。PCWP6mmHg，提示循环血量不足(较CVP敏感)；PCWP增高提示肺充血。 3. 动脉血气分析 若在保证通气并给予纯氧吸入的情况下PaO2依然低于60mmHg，则表示可能发生急性呼吸窘迫综合征。 ;4. 动脉血乳酸盐测定 乳酸盐值越高，预后越差。若超过8mmol/L，几乎无生存可能。 5. DIC的检测 当血小板计数＜80×109/L，凝血酶原时间延长3秒以上，纤维蛋白原低于1.5g/L，3P试验阳性，纤维蛋白裂解产物（FDP）阳性可确诊为DIC。; 六、治 疗;（一）一般紧急治疗;（二）病因治疗;（三）补充血容量;表9-2　中心静脉压与补液的关系;（四） 纠正酸碱及水、电解质 失衡;（五）血管活性药物的应用 ;2. 血管扩张药 可用小剂量多巴胺、酚妥拉明、山莨菪碱、硝普钠等。 一般用于面色苍白、手足厥冷，但血压保持在12kPa （90mmHg）左右的病人。 3. 强心药 可用中等剂量的多巴胺、多巴酚丁胺、毛花甙丙（西地兰）等，为防止洋地黄中毒，不应同时使用钙剂 ;（六） 皮质类固醇的应用;（七）抗凝治疗 ;第二节 常见休克;一、失血性休克;治 疗;补充血容量 可根据血压和脉率的变化估计失血量，见表9-1。 若HB大于100g/L可不必输血，低于70g/L可输浓缩红细胞，HB在70～100g/L时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞。急性失血超过总量的30%可输全血。 输入液体的量应根据病因、尿量和血液动力学进行评估，临床上常以血压结合中心静脉压的测定指导补液，见表9-2。;伴随血容量补充和静脉回流的恢复，组织内蓄积的乳酸入血，应给予碳酸氢钠纠正酸中毒。还可用高渗盐水输注，以扩张小血管、改善微循环、增加心肌收缩力和提高心输出量。但高血钠有引起血压下降、继发低钾、静脉炎及血小板聚集的危险，应予注意。;2. 止血 有效止血是救治失血性休克的保证。多采取压迫、填塞、包扎等措施，暂时控制出血，待休克病情稍平稳后，再手术彻底止血。若肝脾破裂、急性活动性上消化道出血病例，应在扩容的同时积极进行手术准备，及早施行手术止血。;二、创伤性休克;治 疗;三、过敏性休克;临床表现;诊 断;治 疗;⑤用地塞米松10～20mg或氢化可的松100～200mg稀释后静脉注射或静脉滴入。 ⑥血压回