混合性结缔组织病.docx

业务查房 肾内科2014—9—10 ■ iiihiiai iitrr? nn 混合性结缔组织病 Mixed connective tissue disease 了￡^ 扌content 一般资料 医疗诊断 护理诊断 护理措施 病情观察 效果评价 ,一殺资料 information WW女33岁住院号： Illi因傾四肢肌肉疼痛4+月，加重伴气促、心悸 1+月”于2014年9月1日急诊入院.4+月前无明显 诱因出现四肢肌肉疼痛伴有四肢近端肌肉无力、 关节疼痛，未予重视1+月前上述症状再发加重， 伴有气促、心悸，伴反复鼻腔出血，就诊于道真 县人民医院，给予治疗后无明显好转，今就诊于 我院急诊科,以住多发性肌炎”收入我科， Illi 既往于6+年前行绝育手术，对“克林霉素”、社 过敏， ,一殺资料 information @ ,一殺资料 information Hill查体：T38. rc P110次/分 R20次/分 BP96/58mmHl Hill 神志清楚，精神差，右侧鼻腔填塞止血中，颜面 部、颈部、双上肢红色皮疹，左手前臂急诊科带 入留置针一枚，固定在位，通畅，局部无红肿, 四肢肌肉压痛，肌力IV级。 皮肤 Barden 评分 评分 危■癇人风险评分 能力评分 1/9 红色 皮疹 18 55 项目 结果 参考值 单位 |Hb 110 99-110 g/L |PLT 57 2. 20-2. 65 X109/L CK 215 26—140 U/L CK-MB 39 0—24 U/L |白蛋白 32.7 40-55 g/L ■ |尿潜血 +3 阴性 |类风湿因子 586 130-175 g/L 抗核抗体 阳性 阴性 抗SSA抗体 抗R0—52抗体 阴性 阴性 ,一殺资料 information 辅助检查2 心电图示：肢体低电压 肌电图示：双上肢、下肢被检 肌肉为肌源性损害性异常。 断* Medical diagnosis 混合性结缔组织病? 依据：育龄期女患，表现为多系统损害, 独立诊断常见结缔组织病，依据不足， 兼有皮肌炎、系统性红斑狼疮、类风湿 性关节炎的表现。 . 断* Nursing diagnosis1、 疼痛与疾病本身有关2、 . 断* Nursing diagnosis 1、 疼痛与疾病本身有关 2、 体温过高 3、 有受伤的危险 4、 有损伤的危险：出血 与疾病本身有关 与血小板低、血压低等有关 6、 营养失调： 岳机体需要量 与疾病本身有关7、 活动无耐力 与疾病本身有关 8、 自我形象紊乱与疾病导致的皮肤、肌肉改变有关 9、 生活自理能力缺陷 与疾病导致的肌肉关节病变有 关 10、 有感染的危险 与机体抵抗力低及激素应用有关 11、 体液过多 与疾病本身有关 12、 潜在并发痙：电解质紊乱 13、 焦虑 担心疾病治疗及预后等 14、 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 ,护理措施 ,护理措施 Nursing measures ,护理措施 ,护理措施 Nursing measures 1、 一级护理,2、 饮食护理: 1、 一级护理, 2、 饮食护理: 禁食油腻、高热量、高蛋白、高维生素饮食, 禁食油腻、 辛辣、海鲜及刺激性食物；少食香菇、芹菜等光敏感食物；食物 不易过烫、过甜、过硬等； 3、予抗炎、止痛、抑制免疫等对症支持治疗，观察药物效 果及副作用; 4、严密观察生命体征及末梢循环的改变; 5、密切观察病情变化，注意鼻出血情况、四肢关节、肌肉 疼痛情况以及大小便情况并及时给予处理及记录; 6、做好皮肤护理，观察皮肤损害的范围、皮肤弹性及用 颜色的变化；注意防寒保暖，保护关节； = 7、 鼓励病人多休息，但要避免固定不动，保持正常的 关节活动度；家属24h陪护； 8、 加强加强安全的护理，使用床栏，床边悬挂警示标 识牌； 9、 协助患者生活护理，做好口腔护理，预防感染，保 持床单位的整洁、舒适；适当进行活动锻炼； 10、 心理护理：介绍疾病相关知识，予以心理疏导， 使患者及家属明白病情、了解治疗的意义，积极配合治疗， 保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。 9月1 9月1日 21： 39 Pl 02次/分 R21 次/分 BP95/62mmHg SPO295% , 神志清楚，咳嗽，咳出暗红色血凝块，约15ml,鼻腔 填塞物脱落。 护理措施：立即告知值班医生，电话请示耳鼻喉科, 考虑为鼻腔出血后陈旧性血凝块，予清水漱口，嘱卧 床休息, 予以心理疏导。 五，病情观察 observation 六.效果评价 Effect evaluation 护理问题 1、疼痛 日期 日期 9-2 现存 9_4 进步 2、体温过髙 9??2 解决 3、有受伤的危险 9??2 现存 9-4 进步 4、有损伤的危险: 出血 II