《二级综合医院评审标准》手术室部分(表格).pdfVIP

二级综合医院评审标准（ 2012 年版）实施细则 本院手术室部分 第三章患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评价要点 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患 者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.1.2.1 【C】 在 诊 疗 活 动 1. 有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放 中，严格执行“查 特殊饮食、 诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、 方法和核对程序。 核对时 对制度”，至少同 应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 时使用姓名、 年龄 2. 至少同时使用两种患者身份识别方式， 如姓名、年龄、 出生年月、年龄、 两 项 等 项 目核 对 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 患者身份， 确保对 3. 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 正 确 的 患 者 实 施 【B】符合“ C”，并 正确的操作。 （★） 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地 手术、 履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“ B”，并 1. 各科室对本科执行查对制度有监管。 2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措 施，健全转科交接登记制度。 3.1.3.1 【C】 完善关键流程 1. 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、 （急诊、病房、手 ICU、产房、新生儿室之间的转接。 术室、 ICU、产房、 2. 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识 新 生 儿 室 之 间 流 不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 程）的患者识别措 3. 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 施，健全转科交接 4. 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓 登记制度。 名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 手术、 【B】符合“ C”，并 1. 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地 履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2. 各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】符合“ B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室 等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。 3.1.4.1 【C】 使用“腕带” 1. 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 作 为 识 别 患 者 身 2. 至少在重症医学病房（ ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、 份的标识， 重点是 手术室使用“腕带”识别患者身份。 重症监护病房、 新 【B】符合“ C”，并 生儿科（室），手 1. 对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语 术室、急诊室、产 言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 房等部门， 以及意