卵巢囊肿合并前庭大腺囊肿患者的护理方案设计.pdfVIP

卵巢囊肿合并前庭大腺囊肿患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：曹** 性别：女 年龄： 36岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：湖南郴州市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省郴州市*** 联系人：黄** 与患者关系：夫妻 联系电话：138******** 入院时间：2020年11月15日 08:59 记录时间：2020年11月15日 15:00 2. 简要病史 患者因 “下腹痛伴外阴肿痛1+月”于2020年11月15日 08:59在家属陪同下步 行入院。患者于2020-10-2无明显诱因出现右下腹胀痛及外阴肿痛,能耐受,无发 热、异常阴道流液等不适,自行予口服消炎药，具体不详，效果欠佳，而来我院就 诊，门诊拟 “卵巢囊肿、前庭大腺囊肿”于今收住我科。自起病以来，精神食纳 睡眠佳，体重无明显改变，大小便正常。 既往史：否认 “高血压”、 “糖尿病”、 “心脏病史”，否认 “肝炎”、 “结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不 详。月经史：14 3~5/28~30；孕产史：孕3产2,2009平产1女，2018年剖宫产产1 子。 3.入院体查及辅助检查 入院检查： T36.6℃，P79次/分，R20次/分，BP100mmHg/60mmHg,发育良 好，营养良好，神志清楚，自主体位，正常面容，检查合作。无胃肠型和蠕动 波，腹壁柔软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，Murphy征(-)，肝区无叩 痛，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱 四肢关节正常,双下肢无水肿,四肢肌力正常、肌张力正常。腱反射存在，克、 1 第 页 布、巴氏征未引出。 专科检查：外阴发育正常，左侧大阴唇可及一4×4cm大小囊肿，边界清，活 动度可，触痛明显，无发红及异常流液。阴道通畅，内无明显分泌物，无异味。 宫颈肥大，轻度糜烂，无接触性出血，无抬举痛。子宫前位，正常大小，边界 清，无压痛，右侧附件区可及一5×4.5cm大小囊性包块，轻压痛，边界清，左附 件区未扪及明显异常。 辅助检查：2020-11-15在本院做的凝血常规、D-D、C-反应蛋白基本正常， 术前四项均阴性，肝肾功能血脂大致正常，血糖5.9mmol/L，心电图：正常心电 9 12 图；血型O型，RH阳性，血常规：WBC4.51×10/L RBC 5.01×10 /L HGB109g/L 9 PLT259×10/L，尿常规：白细胞+-,；B超：B超：右侧卵巢囊肿 （45×36mm),宫 颈腺体囊肿 4.入院诊断 （1）卵巢囊肿 （2）前庭大腺囊肿 2 第 页 3 第 页 三、护理计划单 姓名：曹某某 性别：女 年龄：36岁 科别：妇科 床号：6 住院号：202101251 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分