下肢深静脉血栓患者护理查房记录.docx

重症医学科一病区护理查房记录表 科室：重症医学科一病区 2019 年10月24日 主持人 主查人 日期 2019-10-24 记录人 参加人员:全体护理人员、进修生及实习生 查房内容：1、病种 病人护理问题护理措施讨论情况 通过查房解决了哪些护理问题 护士长或主管护师指导意见 将13项评估表运用于查房中。 查房目的：1.护理人员了解发病机制 2.掌握此病的临床表现及护理要点 患者基本情况 姓名 A 床号 8床 护理级别 特级护理 性别 男 年龄 55岁 入院时间 2019年10月16日 诊断 下肢深静脉血栓 急性肠梗阻 入院前诊疗情况 患者谭瑶，男，55岁，因“摔伤致右髋关节疼痛伴活动受限15日”于2019年10月16日入院，患者于入院前15日不慎摔倒，右髋部着地，致右髋部剧烈疼痛伴活动受限，不能直立行走，就诊于当地医院，当地医院诊断：股骨颈骨折，于当地医院进行保守治疗，疼痛未见明显缓解。现患者为求进一步诊治就诊于我院，我科以“股骨颈骨折”收住。患者自发病来，神清、精神差，饮食及睡眠差，二便如常，近期体重未见明显增减。脊柱生理曲度存在，无明显侧弯、后突畸形，各棘突无压痛、叩击痛。双上肢感觉及运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。右下肢呈短缩畸形（短缩约1cm）、外旋畸形，右髋关节处轻度肿胀，右髋部压痛及叩击痛阳性，右髋关节活动明显受限，下肢皮肤感觉无减退。左下肢运动、感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。 诊疗经过：患者入院后完善相关检查：D-dimmer 7.68mg/L，血管超声：左下肢股浅静脉下段血栓，右下肢股浅静脉瓣膜（多处）附壁血栓、左侧大隐静脉增宽。请血管外科会诊后给予抗凝治疗，拟择期行手术治疗，患者于2019年10月20日晚出现腹胀，CT提示肠梗阻，请普外科会诊后给予禁食、胃肠减压、肠管排气和灌肠等治疗，患者腹胀缓解不明显，拟行手术治疗+滤器植入术，患者病情重，转我科进一步监护治疗。 【2019年10月21日12：25】 患者入科神清，精神差，自诉腹痛、腹胀，先后泄泻4次，为稀状黄色水样便，右髋关节疼痛伴活动受限。查体示：腹部膨隆，触压全腹疼痛，叩击明显鼓音，肠鸣音亢进约10-12次/分。 【2019年10月21日14：08】 患者股骨颈骨折合并下肢深静脉血栓形成，肠梗阻，拟行手术治疗，病情危重，存在深静脉置管指征，随即给予颈内深静脉置管操作。 【2019年10月22日08：52】 拟今日于局麻下行下腔静脉滤器植入术，防止血栓脱落致肺栓塞发生。 【2019年10月23日10:40】 患者腹胀较前减轻，昨日已开通肠内营养，未再出现腹胀，夜间睡眠可，二便正常。患者于22日下午行下腔滤器植入术，术后病情稳定，腹胀减轻，考虑肠梗阻为低钾引起，现血钾正常，生命体征稳定，加强营养支持治疗，联系骨科转原科继续治疗。 疾病知识的相关介绍 深静脉血栓形成（DVT） 【定义】深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。 【高危人群】 髋部骨折及术后下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带原发下肢血管疾病高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史长期卧床患者 【病因】 静脉壁损伤：因静脉输注各种刺激性溶液导致静脉炎，骨折碎片损伤血管，静脉周围感染病灶等引起静脉壁损伤，启动内源性凝血系统，导致血栓的形成。 血流缓慢：常见于手术、肢体制动、、长期卧床或久坐者。 血液高凝状态：肿瘤、产后、长期服用避孕药、创伤、术后等病人。 【发病机制】 DVT形成过程中，先是血小板黏附、聚集在血管内膜局部，释放某些活性物质，同时又使血小板进一步聚集。随着病情的发展，血小板堆积逐渐增多，形成许多珊瑚状血小板小梁，使血流减慢，被激活的凝血因子逐渐增多，纤维蛋白形成及沉积亦随之增多，并网罗血细胞，终成血栓。血栓形成早期，只有起源处附着于血管壁，几乎是漂浮状态，很容易脱落。继而血栓收缩，挤出血清，血栓变为相对干燥、坚实的结构。开始血栓仅是