危重病急救医学：第十五章 肝功能不全.pptVIP

肾小管上皮细胞 血液 管腔 NH3 H+ NH4+ 酸中毒时 肾小管上皮细胞 血液 管腔 碱中毒时 OH- NH3 (三) 镇静药、麻醉药使用不当 药物蓄积 抑制中枢 毒性物质 吸收增多 电解质丢失 (四)腹腔放液 腹腔内压 (五)感染 感染 组织蛋白 分解 内源性 氮负荷 氨产生增多 (六)氮质血症和外源性氮负荷增加 肝性脑病 肾功能不全 血尿素浓度 肠腔内尿素 四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological base of  prevention and treatment) (一)去除诱因 (Eliminating of precipitating factors) 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅 (二)降低血氨 (Decreasing plasma ammonia) 口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道pH 氨的吸收 肠道 血液 pH NH3 NH3 H+ ＋ NH4+ 经肠道排出 (三) 促进正常神经递质功能恢复 (Promoting recovery of normal  neurotransmitter function) 左旋多巴 中枢神 经系统 血脑屏障 正常神经递质 (四) 氨基酸治疗 (Treatment with amino acid) 矫正血浆氨基酸失衡 并发症-肝肾综合征 (Hepatorenal syndrome) 是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。 肝肾综合征(hepatorenal syndrome) 一、肝肾综合征的类型 (Classification of hepatorenal syndrome) (一) 肝性功能性肾衰竭 (Hepatic functional renal failure) 患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。 (二)肝性器质性肾衰竭 (Hepatic parenchymal renal failure) 器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。 二、肝性功能性肾衰竭的发病机制 (Mechanisms of hepatic functional failure) 肝硬变患者在失代偿期发生的少尿是功能性的 (一) 肾素-血管紧张素系统兴奋 (Excitement of renin- giotension system) 肾血流量减少 激活肾素-血管 紧张素系统 肾血管收缩 (二)交感-肾上腺髓质系统兴奋 (Excitement of sympathetic nervous-adrenal medulla system) 交感-肾上腺髓质 系统兴奋 有效循环血量 血容量 (三) 前列腺素合成不足 (Diminished synthesis of prostaglandin) 前列腺素合成酶抑制剂 肾血流量和肾小球滤过率? (四)内毒素血症 (Endotoxemia) 肝肾综合征 内毒素血症高比例 不伴有肾功能衰竭者 阴性 (五) 假性神经递质蓄积 假性神经递质? 肾皮质血流量? 急性肝衰竭的诊断 肝性脑病 黄疸 肝细胞功能减退 病因 活检 功能分级:Child-Pugh 治疗 支持疗法 去除诱因 免疫调节 促进再生 三高，三低，两水肿 纠正水电解质 纠正凝血功能异常 加强营养，控制腹水 肝功能衰竭病人围术期肝保护 ----术前准备 肝功能衰竭病人围术期肝保护----合理的麻醉选择 局部麻醉和神经阻滞对肝脏无明显影响 椎管内阻滞只要不造成低血压对肝脏功能也无明显影响 全身麻醉 1.麻醉药物对肝脏血流和肝细胞功能的影响 2.肝脏功能障碍使其药物代谢能力降低 肝功能衰竭病人围术期肝保护----加强麻醉管理 充分供氧和防止二氧化碳蓄积 维持血流动力学稳定 纠正低血搪和电解质紊乱 加强保肝治疗 由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。 内源性肝性脑病 多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。 外源性肝性脑病 二、发病机制 (Mechanism) 氨中毒学