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对比剂肾病防治研究进展 比较剂肾衰竭（cin）也被称为比较剂肾衰竭，是指在辐射成像和治疗过程中使用比较剂后，由于其他原因引起的急性肾衰竭。近年来, 随着经济的发展和人口老龄化, 冠心病、2型糖尿病及与之相关的外周动脉闭塞性疾病的发生率逐年增高, 因接受动脉造影和经皮动脉腔内介入治疗而使用对比剂的患者也不断增加。CIN是使用对比剂后常见的严重并发症, 也是仅次于肾血流灌注减少和肾毒性药物导致的医院获得性肾功能损害的第三大原因。CIN的发生不仅增加了患者的住院时间和费用, 也增加了相关不良事件发生率和死亡率, 已成为临床医师关注的问题。本文就CIN防治研究进展进行综述如下。 一、 血清心肌功能检测 CIN的诊断标准尚不统一, 目前最为广泛接受的是欧洲泌尿生殖学会提出的标准, 即血管内注射对比剂后72 h内出现的血清肌酐值较基础值升高25%或绝对值升高44.2 μmol/L (0.5 mg/dl) 以上, 并排除其他原因引起的肾功能损害。大多数CIN患者仅表现为轻微、短暂的急性肾损伤, 其血清肌酐水平通常在3~5 d达高峰, 7~10 d后逐渐恢复至基线水平。但仍有少部分患者出现急性肾衰竭, 需要透析治疗;个别患者则可能进展为慢性肾功能不全, 需接受长期透析或移植替代治疗。 血清肌酐水平是评估肾脏功能的重要指标, 但作为CIN诊断指标仍有不足之处。血清肌酐检测受多种因素如年龄、性别、种族、饮食、肌肉含量和活动量等影响, 因而有作者提出使用估算的肾小球滤过率 (eGFR) 来替代血肌酐作为CIN诊断指标, 但其诊断CIN的界点值尚未确定。此外, 血肌酐水平仅反映肾小球滤过功能而不能反映肾小管损伤和功能变化, 在使用对比剂后其血浓度的变化常滞后于病损发生, 难以对CIN进行早期准确诊断。近年来研究发现, 中性粒细胞明胶酶相关性载脂蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL) 可在缺血和肾毒性损伤后的肾小管上皮细胞中表达增加;循环NGAL通过肾小球滤过在近曲小管重吸收。血液和尿液NGAL有较好的急性肾功能损伤预测和诊断价值, 因而有学者建议使用NGAL作为CIN的早期诊断指标。 二、 con的发生机制和风险因素 CIN发生机制仍不十分明确, 目前认为是对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用及诱导肾实质缺血缺氧所致的损伤。其具体机制如下。 1. 肾组织病理学检查 (1) 对比剂的化学毒性对肾小管上皮细胞的直接毒性作用; (2) 对比剂可自由通过肾小球且不被肾小管重吸收, 因此对比剂可增加肾小管内渗透压;高渗状态致肾小管细胞内转运及能量代谢等功能受损, 从而导致肾小管上皮细胞的空泡化及坏死; (3) 对比剂使尿酸盐沉积、Tamm-Horsefall蛋白分泌和沉积, 阻塞肾小管, 引起肾小管损伤。 2. cin的发生机制 (1) 对比剂引起肾脏血管的短暂扩张, 随后导致肾血管持续收缩, 肾血流量减少;肾脏内血流重新分布致肾髓质缺血缺氧进一步加重。对比剂引起的渗透性利尿使血容量减少, 肾血管进一步收缩。 (2) 对比剂增加血液的黏稠度, 使肾脏内血液流动速度减慢、氧供量明显减少, 进而造成局部组织缺氧。 (3) 对比剂可抑制线粒体酶的活性, 并通过ATP的分解作用造成腺苷的生成增多, 腺苷通过激活高亲和力的A1受体造成肾入球小动脉的收缩, 从而减少肾血流灌注, 导致肾脏缺氧。对比剂使肾脏血流量减少, 致肾脏舒张血管物质如一氧化氮、前列腺素等生成减少, 致肾血管进一步收缩、肾实质缺氧。 基线肾功能损害是致CIN发生的最大危险因素, 此类患者CIN的发生率比无肾功能损害者高50%。糖尿病是CIN的另一独立危险因素, 一般人群CIN发生率为2%, 而糖尿病患者CIN发病率可高达20%, 其可能的原因是: (1) 糖尿病尤其是病程长的患者, 往往已有肾脏病变或基线肾功能减退, 即使其血肌酐水平正常, 也可能已出现肾脏结构和功能异常。 (2) 高血糖可引起肾小球内高压, 导致肾小球内皮细胞暴露和损伤, 增加患者对对比剂的敏感性。 (3) 高血糖触发的氧化应激反应、肾素-血管紧张素系统激活、一氧化氮依赖的血管舒张功能受损等均参与了CIN的发生。其他危险因素还包括高龄、贫血、高血压、主动脉球囊反搏、充血性心脏病、高尿酸血症、低血压、脱水、使用肾毒性药物等。 三、 cin的预防和管理措施 筛查、纠正CIN高危因素可显著降低CIN发生率。此外, 尚有如下措施。 (一) 等渗对比剂致cin的发生率和影响因素 根据对比剂渗透压的不同可将其分为高渗 (1500~1900 mOsm/kg H2O) 、低渗 (590~900 mOsm/kg H2O) 和等渗 (290 mOsm/kg H2O) 三种类型。Rudn