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膝关节骨性关节炎常见证候的证素分析 膝关节病（koa）是一种慢性关节疾病，以股关节软骨的退化、破坏和骨干物质为特征的。临床上最重要的表现为膝关节疼痛、骨质增生和运动限制，这是骨关节病最常见的类型。本研究对KOA临床各期的中医证候进行观察,并用聚类分析的方法,对证素进行聚类,以分析其病理机制。 1 数据和方法 1.1 koa患者年龄分布 所有病例均来自2009年9月至2012年3月台湾全德中医诊所的KOA患者,共232例,其中女154例,男78例,平均年龄(62.52±9.58)岁。 1.2 诊断标准 1.2.1 骨性气节炎及反应 根据美国风湿病协会1995年修订的膝关节骨性关节炎诊断标准:(1)近1个月大多数时间有膝痛;(2)X线片示骨赘形成;(3)关节液检查符合骨性关节炎;(4)年龄≥40岁;(5)晨僵≤30 min;(6)有骨摩擦音。满足(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条,或(1)+(4)+(5)+(6)条者可诊断膝骨性关节炎。 1.2.2 中医证素的诊断标准 参考朱文锋《中医主症鉴别诊断学》及李灿东等人研究成果,并结合前期研究成果和膝关节骨关节炎的特点,制定了中医辨证要素计分诊断标准。 1.3 中医证候类型 对符合纳入标准的患者,搜集四诊资料,按照中医证素标准进行证素辨证和聚类分析,对其证候类型进行探讨。并对各期患者进行证素辨证,分析其各期的病理特征。 1.4 般资料统计分析 记录患者的一般资料和四诊信息,对相应字段进行统一,建立EXCEL数据库,录入信息。运用SPSS 13.0统计软件对一般资料进行描述性分析;运用SPSS Clementine 11.1数据挖掘软件,采用K-Means聚类方法对纳入病例的四诊信息进行聚类分析。 2 结果 2.1 koa的虚证证素构成 对患者进行证素分析,所得证素包括病位、虚证证素、实证证素三个方面,结果表明KOA以正虚邪实为主,伴见虚实夹杂。其中,虚证证素主要以血虚、气虚、阳虚为主;实证主要以血瘀、湿邪、痰浊、气滞为主;病位主要在肾、肝、脾三脏。见表1。 2.2 中医证素证素分类 对所获得证素,取频数在5%以上共10个(肾虚、肝虚、脾虚、气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿邪、气滞、痰浊)进行聚类分析,分别聚为2~9类。结果如下: 分为两类时,第一类为肝,包含血虚、血瘀、气滞、痰浊等证素,第二类为脾,包含气虚、湿邪等证素;分为三类时,出现血虚证素,包含血瘀、气滞、痰浊等证素;分为四类时出现气虚证素,包含湿邪证素;分为五类时,出现血瘀证素,包含气滞证素;分为六类时,出现湿邪证素;分为七类时,出现气滞证素;分为八类时,出现痰浊证素;分为九类时,出现阳虚证素。根据KOA的临床特点和中医证候分型,分为八类较为合适。见表2。 3 骨性自动损伤与生理的关系 膝关节骨性关节炎属于“痹证”范畴,与脏腑、经络、经筋、气血津液、具有密切的关系。其病理不仅仅是骨关节面软骨的改变,还有关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等表现。因此,膝关节骨性关节炎与骨骼、经筋、肌肉、血脉等关系密切。而且脏腑的虚衰及功能的失调,可导致相应所住组织的病变。因此,脏腑虚损、气血不足、痰湿瘀血停滞,在该病的发生发展中起重要作用。 3.1 聚类分析的定义 本研究采用证素辨证及聚类分析的数理统计方法。“证素辨证”由朱文锋教授创立,认为“证素”是中医辨证的基本单位,临床各种证型,均由病位、病性等基本要素组合而成。聚类分析(cluster analysis)是研究“物以类聚”的一种数理统计学新方法,它可以将一组数据按照内在规律较合理的分为几类,降低了主观判断所造成的误差,使分类结果更客观。 根据此次证素调查的结果,将10个KOA病变中的证素进行聚类分析,结合临床经验及专业知识,笔者认为分为8类较为合理,基于证素辨证的聚类分析结果,可以将其总结为为四个证型:肾虚兼气滞血瘀、脾肾亏虚兼湿邪下注、肝肾亏虚兼瘀血、肝肾亏虚兼痰瘀阻滞。 3.2 koa的病机 通过查阅文献笔者发现,既往中医对于KOA的认识,大多集中在肾主骨方面,对肝、脾在KOA发病中的作用涉及较少。而KOA不单是骨关节面软骨的退化,膝关节周围的肌肉、韧带等膝关节稳定结构的的异常也是其主要病因之一。在发病过程中,关节的变形、肿胀、积液等也和脏腑功能失调密切相关。 中医认为,人体是一个以脏腑为核心的整体,内在之脏腑与在外的经筋皮肉等组织官窍有着密切的联系,不同的体表组织由不同的内脏分工主宰。如“肝主筋”“心主血脉”“脾主肉”“肾主骨”“肺主皮毛”等。生理情况下,脏腑生化气血津液,濡润肌肉、筋脉、皮毛、骨骼,外周组织才得以发挥正常功能。在病理情况下,内在脏腑的亏虚会导致外在相关组织的失养。 本研究表明,KOA是一个渐进的临床过程,肾虚是其主要的内在因素,肝、脾亏虚,以及气血的