胫骨横向搬迁再生血管治疗血栓闭塞性脉管炎一例.docxVIP

胫骨横向搬迁再生血管治疗血栓闭塞性脉管炎一例 在中国，打开黄河以北的地区经常可以看到血栓形成性脉管炎，大多数患者都是年轻的男性。特别是腘动脉以下中小动脉闭塞是治疗上很棘手的难题,目前尚无有效的治疗方法,许多患者承受不了难忍的疼痛等症状,最后不得已选择截肢。临床医生一直期待着能有一种再生重建肢体末端血管网的方法,从根本上解决这种血管闭塞疾病。我们根据Ilizarov利用骨横向搬移法(transverse bone transport)再生血管、骨和软组织等原理,自行设计骨横向搬移装置,从2000年11月开始,对1例血栓闭塞性脉管炎患者的双下肢体实施了胫骨横向搬移血管再生术治疗,现报道如下。 胫骨横向心理状态 患者男,56岁。患血栓闭塞性脉管炎7年,近1年半症状加重,行走100 m左右即感到两小腿部疼痛难忍,足末端皮肤颜色变苍白,有麻木,疼痛,冰冷感曾经多种疗法治疗,均无明显疗效。 临床检查:双侧足背动脉波动触不到,双小腿皮肤颜色灰暗,皮温低,用惠普多功能监护仪(HPM1205A)测皮温度为29℃。左腿症状重于右腿,右足小趾已出现溃疡。血管造影显示腘动脉以下血管已闭塞(图1),左侧重于右侧。2000年11月初与2001年1月初分别施左、右胫骨横向搬移血管再生术。 手术方法(以左小腿为例介绍):硬膜外麻醉,不上止血带。左胫骨内前方中段(胫骨嵴内侧)纵行切口150 mm,切开骨膜后,画定截骨范围,长度约占胫骨长度的四分之一,宽20 mm,长120 mm。先在予定截骨骨块上钻2个直径2 mm孔,插入横拉牵引针2根。然后,与牵引针平行,在胫骨上下端平行钻入4根直径4 mm固定针。在画定长方形截骨范围四周钻孔(为防止出血先不穿透皮质),然后用气动锯锯透骨皮质,在截骨过程中注意不能损伤骨髓。最后安装横向骨搬移装置(图2,3)。 胫骨横向搬移装置主要由固定胫骨上下的4根直径4 mm螺钉,搬移截骨骨块的弯钢针,调节搬移尺度的旋钮及整体连接固定架4部分组成,重量约0.5 kg。 术后管理:术后第2天病人即感脚发热,可带着搬移装置下地行走;第3天麻木症状消失。术后第5天开始以每天1 mm的速度横向搬移胫骨截骨骨块(分15～20次移动),横向移动距离为22 mm为止(照片2A、B)。 随着骨搬移的进行,患者间歇跛行等症状明显减轻,搬移结束后测皮肤温度升高到32℃。患者自述小腿疼痛症状消失,上下3层楼梯及行走2 000 m后仍未发生腿痛。 术后25 d血管造影,左小腿远端被搬移骨块周围形成极丰富的血管网络(图1)术后2个月拆除骨搬移装置。术后随访观察3个月,已改善的状况未出现反弹。 骨横向心理状态的改变 我们设计的将胫骨部分开窗截断横向搬移的技术与为解决骨缺损、促进骨愈合的骨搬移治疗目的不同。主要是利用在骨组织新生之前,要先再生出血管网络支持骨再生这一原理,达到重建一组末梢血循环系统以治疗血栓闭塞性脉管炎的目的,本例术后的血管造影证实,骨搬移技术再生血管(末梢血循环系统)的效果是确实的。 二、关于胫骨横向搬移技术再生血管(网)的动物实验结果证实,张力作用于活性组织,以每天1 mm左右的速度牵拉搬移骨块,第8天即发现间隙中充满了类骨质骨柱细胞网(这种再生结构最后逐渐演变成骨小梁);与此同时,在再生的类骨质骨柱细胞网生长带内,有两种类型的毛细血管生长活跃,一种是宽腔为特征并且内皮中存在着瓣膜的毛细血管,另一种是较窄的具有连续内皮的转移毛细血管。根据对新生的毛细血管表面出现的纵褶与环状褶现象观察,也证明了毛细血管再生十分活跃,并超过了搬移速率。新形成血管的密集网状构造呈纵向定位。它们通过无数穿透骨骼的再生动脉与周围软组织相连。 活跃的新血管形成也同时发生于皮肤。随着骨搬移皮肤也横向增长,在骨搬移20 d后,搬移侧肢体皮肤与对侧肢体的对称部位的皮肤相比,每单位面积皮肤组织的血管数量明显增多。 三、血栓闭塞性脉管炎的原因尚未定论,最后的血液循环障碍是结果。本例从术后第2天开始即出现明显的患腿温度升高,麻木、疼痛症状减轻,不能单纯用血循环恢复来解释,因为骨横向搬移,血管再生、血循环的建立至少需要1周的时间。因此我们考虑骨内压升高可能是造成部分骨髓小血管痉挛、血流中断的原因之一,当胫骨骨块像开窗那样被截断后,骨内压降低,特别是骨髓内的血管痉挛得到缓解,由此而引起的疼痛、冰冷、感等症状好转。但上述这些现象都有待于进一步研究证实。