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血栓闭塞性脉管炎病因学研究进展 动脉硬化性疾病（tao）是常见的周围动脉慢性闭塞病之一。病变主要影响远端的中、小动脉，并伴有静脉和浅表静脉。这是一种非动脉硬化性、节段性和炎性密度性血管疾病。多见于下肢, 脑、心和其他脏器血管偶尔受到侵犯。临床以间歇性跛行及静息痛为主要症状, 晚期出现肢体坏疽, 最终截肢, 致残率极高。1879年Felixvon winiwarter最先报告了1例男性截肢病人的动、静脉有炎性闭塞性病变, 提出此种疾病是“动、静脉内膜炎”, 这可以说是对TAO的早期认识。1908年美国Leo Buerger正式提出“血栓闭塞性脉管炎”这一名词, 以后称之为Buerger病。 1 病因和发病机制 在文献报道中, 此病最早见于犹太人, 此后各地均有报道。从世界范围看, 总体在地中海、中东及远东地区发病率较高, 欧美发病率低。在我国, 虽无确切的统计数据, 但一般认为北方发病率高于南方。近十余年来, 该病总体发病率似有下降趋势, 尤其在亚洲的日本, 发病率明显下降, 可能与生活水平提高, 营养状况改善有关, 也可能与烟草消费量下降有关。 一般认为该病是20~40岁男性吸烟者特有的疾病, 有文献提出45岁是TAO和动脉硬化闭塞症 (ASO) 这两种疾病的年龄分界线。但最近研究表明, 该病病人年龄似有增高趋势。Sasaki等对825例TAO病人的进行分析, 结果发现TAO研究组的平均年龄为50.8岁。从我们近年的临床工作中也感觉到, 45岁并非是TAO与ASO的绝对分界线。 该病的病因和发病机制尚不清楚。目前比较公认的观点是吸烟是TAO的最主要的原因, 几乎95%以上的病人都有吸烟嗜好。资料证实:绝对戒烟就会使病情稳定、好转和减少复发, 而继续吸烟的结果则相反。有研究表明, 对烟碱的过敏反应, 加上血液内一氧化碳血红蛋白含量增高引起血管内膜的炎症, 继发血栓形成。其他如寒冷、营养状况、遗传也是可能的原因之一。近年来, 在该病病因学上最大的进展就是基本上认同了此病是一种自身免疫性疾病和机体免疫系统的异常反应在TAO的发病机制中起着重要作用。对Ⅰ型和Ⅲ型胶原的的超敏反应已被证实在血液中存在抗胶原和抗弹力蛋白的抗体。最近研究发现, 疾病活动期病人体内可检测到抗内皮细胞抗体, 而内皮细胞抗体损害了内皮细胞依赖的血管舒张功能, 从而引起血管痉挛闭塞。 2 tao的治疗 近年来, 不断有新的技术和方法应用到TAO的治疗中去, TAO的截肢率也有所下降, 但遗憾的是, 迄今为止TAO的治疗并没有突破性的进展, 截肢率仍在9.3%~16.7%。究其原因, 动脉闭塞多从肢体远端开始, 常缺乏良好的流出道, 侧支血管建立困难, 血管重建手术指征不多, 病变常有周围性恶化的特点。 2.1 药物治疗的应用 药物治疗始终是TAO的基本治疗方法之一。目前临床常用的是扩血管、抗凝和抗血小板治疗, 药物治疗既可以作为无手术适应证病人的长期治疗措施, 也可作为外科术后巩固疗效的辅助治疗。遗憾的是对于终末期病人, 药物治疗效果差。其他治疗, 如戒烟 (尤其避免间接吸烟) 、防寒保暖、步行锻炼和高压氧治疗也是必要的辅助治疗手段。 2.2 手术和外科治疗 2.2.1 血管损伤的情况 由于该病常常累及腘动脉和胫腓动脉等中小动脉, 因而大部分病人就诊时已无手术指征, 动脉重建仅局限在5%~10%的病人, 且手术难度大, 远期通畅率不高是困扰临床的难题。Sasajima等报道一组TAO行71次搭桥手术, 38例移植物失败, 主要原因是吻合口是一个有病的动脉, 疾病进展致移植静脉狭窄。Dilege等的一组资料显示, 94例病人中27例行血管重建术, 其12、14、36个月的通畅率分别为59.2%、48.0%及33.3%。随着动脉造影检查的日益普及, 造影中常能发现在踝关节以下还有动脉显影, 对于有明确通畅的血管, 即使在踝关节以下, 还是应考虑手术搭桥。对于踝关节以下动脉搭桥, 其远期通畅率仍存疑义, 但也有作者认为踝关节以上和踝关节以下动脉搭桥术的通畅率没有差别。 2.2.2 血管重建手术 又称为静脉动脉化。20世纪80年代初期, 该术式即在国内推广, 通过建立人为动-静脉瘘, 动脉血逆向灌注静脉并建立不同于正常微循环通路, 以改善缺血组织的血供。动静脉转流术主要适用于闭塞动脉的远端没有满意的流出道, 而不能施行其他血管重建手术和其他治疗方法效果不佳的病人。手术方法有一期、分期手术;根据转流静脉可分为深组高位、深组低位和浅组动静脉转流术。叶必远回顾性复习国内文献40余篇500多例病人, 认为手术有效率达80%。虽然文献报道该手术效果好, 但事实上国内近年来开展此术式的医院和病例数却在减少。原因在于此术式不符合正统 (动脉-动脉) 的血管重建原则, 经静脉逆向灌注仅会