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生长抑素、奥曲肽与门脉高压 肝硬化、食管骨折和上述性胃动脉骨折是上述性胆脉骨折的常见原因，死亡率高，应在临床上进行紧急处理。由于紧急内镜检查的广泛应用, 已证实部分门脉高压患者上消化道大出血除静脉曲张破裂外, 还有胃、十二指肠溃疡及糜烂、门脉高压性胃病出血等原因。本文简要介绍食管和胃静脉曲张出血的内科治疗。 胃曲张的压力 根据Laplace定律, 目前认为, 食管和 (或) 胃曲张静脉内压力升高是静脉破裂出血的最重要因素。因此, 降低门脉和曲张静脉内压力是中止出血的重要措施。 不同药物治疗门脉高压性髂子的单次给药后,生长抑素在正行治疗中的作用 生长抑素 (Somatostatin) 是从下丘脑分离出的14个氨基酸的肽类激素。人类消化道广泛存在分泌生长抑素的细胞, 其中主要为分布于胃窦、十二指肠和胰腺的D细胞;此外, 甲状腺、唾液腺、心脏、以及脑和脊髓亦存在生长抑素分泌细胞。生长抑素半衰期约2～5分钟。人工合成的生长抑素 (施他宁) 在结构和生物效应上同天然生长抑素相同, 已被广泛应用于食管和胃静脉曲张出血, 止血有效率约70%～90%, 人工合成的生长抑素类似物奥曲肽 (Octreotide) , 由8个氨基酸组成, 生物半衰期为90～120分钟。生长抑素和奥曲肽能明显减低实验动物或门脉高压患者的门脉压力, 其降低门脉压力的机理可能通过抑制胰高糖素分泌。Kravetz等观察了生长抑素对门脉高压鼠的内脏血液动力学和胰高糖素的影响, 发现生长抑素以15 μg/kg的剂量静脉注射后再以20 μg/kg剂量持续滴注30分钟, 门脉高压鼠胰高糖素测定值降至正常, 同时门静脉血流显著下降, 门静脉压力降低12%, 提示生长抑素通过抑制过高的胰高糖素而增加内脏血管阻力而起降低门脉压力作用。但作者经测压研究证明, 注射奥曲肽100 μg后1分钟内, 所有 (10例) 患者均有效地降低曲张静脉内压力, 10分钟内平均降低51% (18.65 mmHg) , 提示这种即时的降压作用似乎并非是经抑制胰高糖素的机制。 有证据表明, 生长抑素、奥曲肽减少门脉侧支循环血流和奇静脉血流作用较其降低门脉压力更为显著, 这可能与其增加食管下段括约肌压力作用有关。Barrioe等对3组共36例酒精性肝硬化食管静脉曲张患者进行了食管测压, Ⅰ组静脉内注射100 μg奥曲肽后以每小时25 μg剂量持续滴注, Ⅱ组奥曲肽25 μg持续滴注, Ⅲ组使用安慰剂。结果发现, 30分钟时Ⅰ、Ⅱ组的食管下段括约肌压力显著升高 (分别为30%和22%) , Ⅲ组仅增加3%;60分钟时, 三组压力分别增高为44%、35%和0.6%;90分钟时各组压力分别增加67%、41%和2.5%。这一结果表明奥曲肽对食管下段括约肌具有显著收缩作用, 进而收缩食管下段静脉丛, 使曲张的食管静脉静脉血流减少和压力下降。此外, 生长抑素还可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌, 这无疑对止血有利。Li等在一项随机双盲的交叉试验中发现, 生长抑素250 μg静脉注射后可显著降低肝硬化门脉高压性胃病患者的肝静脉楔入压 (WHVP) 和胃粘膜血流量, 对门脉高压性胃病出血有显著疗效。 最近已合成一些新的长效生长抑素类似物, 包括兰莱肽 (Lanreotide, Somatulime) 和奥坦斯坦丁 (Octastatin, Vapreotide) 。已经发现介导生长抑素效应的受体 (sst) 有5种亚型, 均对14肽生长抑素有高的亲和力。 第1期 食管和胃静脉曲张出血的治疗 ·89· 但不同受体亚型对8肽生长抑素奥曲肽和兰莱肽的亲和力不一样。 一般认为, 生长抑素和奥曲肽在硬化剂或皮圈结扎术前、术中及术后应用可提高内镜治疗的安全性, 预防早期再出血。Jenkins在一项随机的临床试验中, 评价了肝硬化门脉高压静脉曲张急性出血硬化剂治疗后长期使用奥曲肽的效果。试验组行硬化剂注射及奥曲肽皮下注射 (每天50 μg) , 共6个月;对照组仅用硬化剂注射。结果发现奥曲肽与硬化疗法联合使用组的静脉曲张再出血率显著低于单用硬化剂组, 且联合疗法的生存率 (治疗结束后随访1年) 、门脉压力、肝功能等指标显著优于对照组。这个结果似乎强于应用普萘洛尔预防静脉曲张再出血, 因后者尽管可减少再出血率, 但并不能改善患者的生存率。 特利加压素联合奥曲肽 垂体后叶素 (血管加压素) 持续静脉滴注可直接收缩内脏血管床的小动物和毛细血管前括约肌, 使内脏血流减少, 从而降低门脉压力和曲张静脉内压力。常用剂量为0.4 u/min持续静脉滴注, 出血控制24小时后减量 (0.2 u/min) , 对急性出血有效率为40%～70%。血管加压素副作用较多, 特别是腹痛、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常等。有报道垂体后叶素与血管扩张剂 (如硝酸甘油或酚妥拉明)