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肱骨小头合并肱骨滑车骨折5例诊治分析 肝动骨小头骨折和肝动骨滑膜骨折属于肘关节严重伤口，容易被诊断为不适当的穆里林氏骨折。笔者自2007年1月～2010年1月采用经后路鹰嘴截骨切开复位BOLD螺钉内固定治疗肱骨小头合并肱骨滑车骨折5例, 报告如下。 1 临床数据 1.1 肘直位与外翻 本组5例, 男4例, 女1例;年龄8～46岁, 平均27.6岁。右侧2例, 左侧3例。5例均在肘伸直位且外翻情况下跌倒, 手部着地致伤, 伤肘肿胀、疼痛、活动受限。5例在伤后1～3 d就诊, 经影像学检查诊断为肱骨小头-滑车型骨折。 1.3 c型臂x线机微创内固定 采用患侧臂丛麻醉, 取仰卧体位, 取肘后正中S形切口, 切开皮肤、皮下, 游离两侧皮瓣至内外髁部, 上下适当游离尺神经牵开保护, 充分显露尺骨鹰嘴以及肱骨内外髁, 在鹰嘴上2 cm处横行截骨, 检查移位分离骨块, 试行复位。C型臂X线机透视见位置良好后, 用直径2.0 mm克氏针临时固定, 碎骨块钻孔后予法国NEWDEAL公司3.0 mm空心BOLD加压螺钉固定, 完成肱骨小头、肱骨滑车髁部关节面修复与完整, 再将截断的鹰嘴复位后予以双克氏针钢丝张力带固定。逐层缝合后, 屈肘90°前臂旋后位石膏外固定, 术后即鼓励患者行手指伸曲、前臂肌收缩功能锻炼, 2周拆线后, 解除石膏外固定及悬吊固定, 行肘关节屈伸活动及前臂旋转主动活动锻炼。 2 术后随访及疗效评定 本组手术顺利, 术后骨折对位对线良好, 无尺桡神经损伤症状, 患者获1～3年, 平均1.5年的随访, 8～10周肱骨小头及肱骨滑车骨折愈合, 8个月时, 鹰嘴截骨部均获愈合, 未发生内固定松动及骨化性肌炎。按门氏功能评定评分标准属于优, 肘关节伸屈活动受限10°以内, 肘内翻5°。典型病例X线片见图1、2。 3 讨论 3.1 肱骨小头-滑车骨折的冠状面形貌 肱骨小头合并肱骨滑车骨折的命名源于肱骨小头骨折, 其属于肱骨小头骨折的更广泛损伤[2～4], 其特点是骨折块本身包含有肱骨小头及全部滑车的前半部, 即滑车也在冠状面上发生骨折, 因此被称为肱骨小头-滑车型骨折。根据肱骨小头与滑车的关系又将其分为3型: (1) 完整型; (2) 上下分离型; (3) 水平分离型。受伤原因多为剪式应力造成的损伤, 即在肘伸直及外翻时手部着地, 外力沿桡骨传导到肘部致桡骨头与肱骨小头相撞击, 而将肱骨小头从冠状面上撞下;与此同时还可伴有肘外翻应力而引起肘内侧软组织及韧带的损伤。 3.3 远端双螺钉固定 肱骨小头-肱骨滑车型骨折位置隐蔽, 肱骨远端粉碎性骨折的钉板内固定系统不太适用, 而国产的4.5 mm空心螺钉对于直径仅为1 cm的肱骨滑车也很难派上用场, 笔者认为BOLD螺钉是最佳的内固定选择。其特点如下: (1) 空心螺钉; (2) 自攻的螺钉头部; (3) 3个自攻槽方便螺钉尾部埋入骨皮质; (4) 加压长度与螺钉长度成正比; (5) 远端双螺纹设计, 两端的螺距不等 (头部螺距大于尾部螺距) , 从而使螺钉穿过骨折部位后具有加压固定作用; (6) 螺钉由钛合金制成, 属生物惰性材料, 术后一般不需取出, CT或MRI检查不受影响。螺钉规格:头部螺纹直径为3 mm, 尾部螺纹直径为4 mm, 长度为10～34 mm, 每种螺钉长度相差2 mm。该螺钉具有以下优点: (1) 骨折端间能产生较强的加压作用, 抗剪切力强; (2) 该螺钉无螺帽, 可适用于需经关节面固定的骨折; (3) 由于螺钉完全埋入骨内, 在骨折愈合后无需再次取出; (4) 适应证广, 具有不同规格适用于肢体各部位的松质骨骨折的固定; (5) 手术操作简便易行, 使用工具无特殊性, 便于推广应用; (6) 固定牢固, 可做关节早期功能活动, 利于关节功能恢复。 1.2 肘关节侧位x线片及骨块与骨干重叠的原因 5例肘关节均有明显肿胀, 软组织挫伤严重, 肘外侧及肘关节前方有压痛, 肘关节屈伸明显受限。2例左肘关节呈外翻位且于肘内侧有肿胀压痛, 外翻活动加大。3例肘关节侧位X线片显示骨块处于肘前上方, 关节面向前, 骨折线面对肱骨干, 肱骨滑车关节面似乎正常。该骨块包括两个部分即上半部为肱骨小头, 下半部是肱骨滑车。正位X线片可发现相当于正常肱骨小头及滑车部位的骨质相对呈疏松改变及粉碎性骨折。因骨块与骨干重叠, 建议行CT和三维重建进一步确诊。术前严格检查患侧肘关节稳定情况, 辨别有无侧副韧带损伤, 必要时行MRI检查。 3.2 肘前侧破裂口损伤 肱骨小头-肱骨滑车型骨折位置隐蔽, 属严重关节内骨折, 手术暴露更加困难。肘外侧入路相对比较安全, 因暴露和操作较困难, 操作空间小, 从矢状面置入螺钉或克氏针、修补关节囊前侧的破裂口也很困难;肘前入路暴露好直视下进行解剖复位置钉容易, 复