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烧伤治疗中皮肤替代物的选择与应用 现代烧伤治疗不仅注重提高患者的生存率，还注重恢复职能。寻找理想的皮肤替代物, 对大面积烧伤创面的早期覆盖及后期整复都显得非常重要。皮肤替代物应符合以下条件: (1) 造价低; (2) 保存期长; (3) 复活后即可应用; (4) 无抗原性; (5) 具持久性; (6) 具柔韧性; (7) 可防止水份丢失; (8) 对细菌具有屏障作用; (9) 对不规则创面的顺应性好; (10) 易于固定; (11) 随儿童发育成长能相应地生长扩大; (12) 一次手术即完成移植过程; (13) 不会过度增生(1)。目前尚无能完全满足上述条件的理想皮肤替代物。 从概念上讲, 皮肤替代物可分为:暂时的或永久性的, 表皮、真皮或者复合皮, 生物性的或人工合成的。生物性皮肤可以是异种的、异体的或自体的。从实用角度讲, 皮肤替代物从设计上可分为暂时性的和永久性的两大类。 1. 皮肤效能评估 暂时性皮肤替代物可提供短时间的生理性创面封闭, 临床主要用于如下四个方面:①做为一种供皮区敷料, 可减轻疼痛及加速由皮肤附件形成的再上皮化过程;②用于清洁的浅度烧伤创面;③对深Ⅱ°或Ⅲ°烧伤切痂后, 等待下次手术自体皮肤移植, 或者大面积网状自体皮移植后待网孔间的创面被自体爬行覆盖前, 应用该类皮肤替代物形成暂时的生理性创面封闭;④应用于“实验”性移植, 以便对可疑创基不良的创面观察其能否接受自体皮移植。目前, 临床上有多种暂时性皮肤替代物应用, 现将其做一简单的概述。 1.1 被盖封闭的清洁剖面 最常用的异种皮为家猪的皮肤。制备成完整或网状经均质化的猪皮产品, 常用来暂时覆盖封闭如浅Ⅱ°烧伤或者供皮区等清洁创面。这种替代物移植于创面后, 并不需再血管化, 但可粘附于清洁的浅度创面并能当其下创面上皮化进行时非常有效地控制疼痛。异体猪皮应用比较简单, 清创后直接覆盖于创面, 外加干燥敷料包扎, 不需缝合固定。 1.2 双组分纤维复合皮 现今已有数种具有专利权的半透膜敷料, 这些产品的设计均具有应用于浅度创面或断层皮供区时, 为其下的再上皮化过程提供防蒸发、防细菌的屏障, 并能有效地控制疼痛。例如Biobrane膜 (Dow-Hickham, Sugarland, TX) , 其内层由尼龙网构成, 纤维血管可长入其中;外层是一层硅化橡胶, 可发挥防止蒸发及细菌侵入的屏障作用。这种半透膜在清洁的浅度烧伤及供皮区创面上应用取得良好的效果。水胶体性敷料, 则为另一类以达到保持湿润的创面环境同时吸收渗出为主要目的的敷料。实验及临床应用均证明湿润环境有利于创面愈合(2)。所有的人工合成膜或多或少都具有封闭性;因此, 应用时一定要注意创面的清洁程度及烧伤深度。如果污染较重或者失活组织过多, 则易于形成膜下积脓, 处理不及时将导致极坏的后果(3)。 1.3 皮肤覆盖物 创面愈合过程中, 有5个生长因子发挥着比较重要的作用, 它们分别是:EGF、TGF-β、IGF、PDGF和FGF(4)。尽管异体角朊细胞移植后仅能存活14天, 许多作者已报道应用异体角朊细胞做为一种暂时性创面覆盖物能促进浅度烧伤及供皮区愈合(5)。其应用的依据为这种异体角朊细胞可以释放一些包括生长因子等的物质, 或者角朊细胞自身溶解后分解释放物具有促进创面愈合的刺激信号作用, 这种机制尚需更多的实验证据加以肯定。 目前, 人们仍以从器官及组织捐献者获得的断层人异体皮做为标准来衡量其他暂时性皮肤覆盖物的优劣(6)。异体断层皮可由皮库工作者取自供体, 然后加工、贮存、运输及供应相应的临床烧伤中心应用。尽管异体皮可以新鲜应用, 或短期 (7天内) 冷藏后应用, 但大部分由于有效的现代冷冻技术的成熟, 可较长时间的冷冻保存。有活力的异体断层皮移植于切痂创面后, 与创面间建立血液循环并以生物敷盖的形式存活于创面, 直到机体免疫系统以异物识别发生排斥反应时为止。这种排斥过程, 由机体识别了具有高抗原性的表皮成份所引发。大多数应用于烧伤创面的异体皮, 于移植后3～4周出现由排斥反应造成的表皮剥脱。应用抗免疫排斥的药物可以延长异体皮的存活时间, 但是临床难以推广应用, 因为这会进一步抑制已有一定程度损伤的烧伤宿主的免疫功能, 导致感染发生的危险(7)。异体皮传播病毒性疾病的危险性已受到重视;如现代检测技术的严格应用得到落实, 则这种危险性会被控制的非常低。 2. 永久性皮肤midius 理想实用的永久性皮肤替代物的研制仍然是烧伤研究领域有待于突破的难题。数种尚不成熟的该类烧伤创面覆盖物正在被研究改进或试用于临床。 2.1 表皮细胞的移植 1975年, Rheinwald等(8)发表了由很少的皮肤标本即可培养出大量表皮细胞的有效方法。其方法为先切取一小块全厚皮, 剪碎后用胰酶消化分离表皮细胞, 然后将