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儿童大面积度烧伤供皮区的临床应用 0 切取刀厚皮片时患儿的质量变化 由于儿童缺乏安全意识，大面积烧伤，尤其是大面积烧伤。临床上对于儿童大面积Ⅲ度烧伤创面的修复比较棘手。因儿童皮肤较薄, 为保证供皮区愈合, 全身大部分部位仅能切取刃厚皮片。但刃厚皮片修复后挛缩严重, 瘢痕增生明显, 外观和功能均不满意。而背部皮肤相对较厚, 可以切取大张中厚皮片, 修复创面后外观和功能均较理想。故从2005年1月至2008年12月, 我们有意选择背部作为供皮区修复儿童大面积Ⅲ度烧伤创面, 取得良好效果, 现报道如下。 1 数据和方法 1.1 损伤部位,部位 严重大面积烧伤患儿15例, 男7性, 女8例, 年龄18个月至11岁, 平均年龄7.6岁。其中头、面、颈部烧伤4例, 双上肢烧伤2例, 会阴、臀部、下肢烧伤9例。烧伤总面积分别15%TBSA～40%总体表面积 (total body surface area, TBSA) , 其中Ⅲ度烧伤面积在6%TBSA～15% TBSA, 平均Ⅲ度烧伤面积12.6%TBSA。 1.2 体外受精术 患儿入院后, 经常规输液抗休克、抗感染和定期换药等治疗, 待Ⅲ度烧伤部位形成肉芽创面后行植皮术。术前常规行深静脉置管, 全身麻醉后, 先取俯卧体位, 取皮后根据创面位置调整体位。用鼓式取皮机在背部取中厚皮片, 取皮面积为10 cm×20 cm至30 cm×60 cm。将所取皮片移植于功能和外观部位。同时用滚轴取皮刀在头皮切取刃厚皮片以覆盖非功能区创面。取皮不宜太厚, 以免创面愈合不良。 2 双侧认识到双侧前传统皮肤和下肢体的生长 所有患儿的移植皮片成活率均在85%以上。经半年至3年随访, 移植皮肤柔软、平坦, 色泽基本正常, 创面修复处肢体功能恢复良好。 典型病例:李××, 女, 8岁, 双下肢臀部烧伤, 总面积为20%TBSA, 其中Ⅱ度烧伤6%TBSA, Ⅲ度烧伤14%TBSA。经多次换药后, 双侧臀部、大腿、腘窝等部位的Ⅲ度创面形成肉芽约12%TBSA。经完善术前检查明确无手术禁忌后, 在全麻下进行背部、头部取皮术、双下肢及臀部植皮术。以鼓式取皮刀于背部切取中厚皮片两鼓, 约20 cm×40 cm。凡士林纱布和厚敷料覆盖供皮区后绷带加压包扎。用滚轴式取皮刀切取刃厚头皮约10 cm×20 cm。用尖刀将大张中厚皮打孔, 将头皮剪成约1 cm2的小皮片。将打孔后的中厚皮片剪裁后, 移植于双侧臀部、大腿根部和腘窝。剩余非功能部位创面均以小皮片修复。术毕以网眼纱布覆盖植皮区, 多层庆大霉素溶液湿纱布加压包扎。在双下肢膝关节处用小夹板固定。术后患儿常规给予补液、抗感染和卧烧伤悬浮床 5～7 d, 8 d后拆线, 其移植的中厚皮片及邮票皮片全部成活, 术后6个月随访植皮区和背部供皮区无明显瘢痕增生, 其移植的背部中厚皮片色泽接近于正常皮肤, 双髋、膝关节功能活动无明显受限。 3 供皮区部位的选择 儿童严重大面积Ⅲ度烧伤, 创面多发生于暴露及功能部位, 如头、面、双手、前臂、会阴部、腘窝部。休克期平稳渡过后, 最好的治疗方法是采用大张自体中厚皮片一次修复功能部位创面, 以期最大程度地恢复肢体功能。 由于儿童体表供皮区面积小, 传统上, 头皮作为最常用的供皮区, 可反复取刃厚皮片行邮票或小皮片植皮修复创面, 但皮片愈合后其外观差, 瘢痕增生明显, 且不易耐磨, 有时可能会反复出现溃破。而另外较常用的供皮区, 如大腿及腹部可切取中厚以上厚度的皮片, 但在临床随访过程中, 许多患儿出现了植、供皮区瘢痕增生, 甚至并发继发性功能障碍。这对不少患儿尤其是女童来说, 不仅是身体上的折磨, 更是心理上沉重的负担。出现这种情况的原因较多, 首先, 大腿及腹部的可供取皮的区域有限, 难以提供大张完整的皮片, 从而使功能部位烧伤创面难以覆盖并修复。其次, 如为修复创面, 过多地切取皮肤则供皮区创面愈合不良, 且遗留明显的瘢痕, 造成继发性的功能障碍。头皮作为良好的供皮区可多次切取用以修复创面, 但儿童年龄小, 发育不完全, 头皮较为薄弱, 难以控制取皮厚度, 常会发生取皮区瘢痕性秃发。另外, 由于刃厚皮片较薄, 创面修复后, 远期外观及功能均不理想。 由于儿童背部真皮层厚、表面平坦, 可供皮区面积大, 取皮操作较容易。手术一般在全麻下进行。术中需注意边切取, 边止血, 防止因失血过多而引起循环紊乱或不稳定, 反之应及时输血。术毕即常规内覆一层凡士林纱布和外敷多层干敷料绷带包扎。患儿清醒返回病房后, 需严密观察患儿麻醉恢复期呼吸、心率及脉氧情况, 我科一般给予平卧于烧伤悬浮床, 同时常规给予补液、抗感染治疗5～7 d。 取皮后平卧即可起到加压止血的作用。本组采用成人鼓式取皮机, 切取中厚皮片的面积最大达到40 cm×20 cm。皮片打孔有利