利用隐动脉膝上皮支筋膜皮瓣修复月国窝部瘢痕挛缩.docxVIP

利用隐动脉膝上皮支筋膜皮瓣修复月国窝部瘢痕挛缩 下肢深度烧伤或伤口愈合后，上腹部的伤口痉挛和收缩，严重影响了患者下肢的功能。如果出现在增长期的儿童身上，会影响下肢的发育。因此，及时、适当的修复皱纹后收缩已成为临床治疗中的一个重要课题。1981年,Aeland等首先报道了隐动脉皮瓣用来修复膝部、腘窝及其临近软组织的缺损,后因皮瓣取自膝内侧,供区不易直接缝合等缺点,限制了其临床应用。据解剖学研究证实,隐动脉膝上皮支筋膜皮瓣具有血管恒定、管径粗大、且供区可直接缝合等优点,明显克服了隐动脉皮瓣在临床上的不足。而我科自2000年5月至今,已采用隐动脉膝上皮支筋膜皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩的患者21例,取得了修复区和供皮区一期修复的良好效果,术后外观及功能满意。 1 损伤后不同时间 本组患者21例,男性12例,女性9例,年龄5～30岁,伤后时间2～3年,均为下肢深度烧伤或烫伤换药或单纯植皮后的瘢痕挛缩,部分病人有瘢痕溃疡,无蹼状瘢痕。 2 手术方法 2.1 测定评定旋转轴点及重、轻 在胫骨内侧髁与腹股沟韧带中点作一连线,作为皮瓣的轴心线。在该线两侧各5cm,上界达收肌结节上21.5cm,下界至膝内侧的范围内设计皮瓣。皮瓣的旋转轴点位于收肌结节上1.5cm,可于术前用超声多普勒探测仪进行声点探测并用美蓝标记。皮瓣可设计成半岛状或岛状,面积最大可达20cm×10cm。 2.2 远端活检的使用方法 硬膜外麻醉下,取患侧卧位,首先切开月国窝上端的瘢痕并彻底松解,根据缺损的面积及形状,按上述方法于股内侧中下段设计隐动脉膝上皮支筋膜皮瓣并画线。首先从皮瓣远端逆行切开皮瓣前缘,直达深筋膜下层,于股内侧肌与缝匠肌间隙寻找隐动脉膝上筋膜穿支,观察其上行支进入皮瓣的位置,并将皮瓣作适当的调整。切开皮瓣周缘,为了防止皮肤和皮下组织分离,可在皮瓣的远端缝合并做丝线牵引,于深筋膜和肌膜间向蒂部游离,保证筋膜的完整,结扎近侧隐动脉肌支,在近皮瓣的蒂部注意尽量行钝性分离,以免损伤蒂部血管。如需扩大蒂部的旋转弧度,可切断部分筋膜组织,但也不能过分游离,防止影响血运。旋转皮瓣,修复创面,供区范围宽度在10cm内者可以直接缝合。 3 皮肤长期换药重建 本组21例患者中,3例患者出现皮瓣远端坏死,最长的坏死区域达2.5cm,经换药后痊愈;其余18例患者皮瓣均成活良好,其预后的皮肤色泽、弹性都远远优于植皮,修复区和供皮区均一期修复。术后随访6～12个月,病人的膝关节功能恢复良好,无牵拉现象。 4 隐动脉皮动脉配置的手术方法更适合于的方式 目前,有多种方法可以修复腘窝部瘢痕挛缩,如皮片移植、“Z”字成形、局部皮瓣移植等。由于皮片移植后出现继发的挛缩以及供皮区瘢痕形成,尤其对于处于成长期的儿童来说,皮片的弹性与下肢的发育很难同步,因此常常随年龄的增长而需再次手术。“Z”字成形手术仅对于解决蹼状瘢痕具有比较好的手术效果。局部皮瓣的移植往往使供区难于直接闭合也限制了其应用效果。而我们采用的利用隐动脉膝上皮支筋膜皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩可以明显避免以上弊端。理想的直接皮动脉皮瓣的原则是:直接皮动脉的位置、起源、分布范围比较恒定,并有足够的回流静脉,最好有伴行的感觉神经。而解剖学研究表明,隐动脉的出现率是100%,并于收肌结节上方发出恒定的膝上皮支,其管径粗大、位置浅表、走向恒定,与周围血管形成广泛的吻合,能保证皮瓣充足的血供。有两条伴行静脉,静脉回流的方向可保证皮瓣静脉血流通畅。股内侧皮神经前支可作为皮瓣的感觉神经。因此,该皮瓣是一理想的直接皮动脉皮瓣。而且,此皮瓣供区隐蔽,且皮瓣宽度在10cm以内,供区可直接缝合。修复后皮瓣质地良好,不影响膝关节的功能。因此,该皮瓣较其它皮瓣更为适合腘窝部瘢痕切除后组织缺损的修复。 我们在临床实践中利用隐动脉膝上皮支筋膜皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩应该注意以下几点:①该皮瓣的转移要求局部皮肤应该有良好的活动度。如供区瘢痕组织较硬且活动度差,不适合该皮瓣修复;②术前应用彩色超声确定隐动脉皮支的穿出点并作出标记,以确保手术的成功率;③应该以理论上隐动脉皮支的供血范围为基础,设计皮瓣适当的长宽比例,不能盲目地扩大切取范围;④由于该皮瓣内有大隐静脉经过,当其被在近端结扎后,回流的静脉血将增加皮瓣回流负荷,故应将其在蒂部结扎。 总之,利用隐动脉膝上皮支筋膜皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩,取得了修复区和供皮区一期修复的良好效果,并保证了术后修复区的良好功能,是一种比较理想的手术方法。