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结直肠癌患者的急性肠梗阻 在腹部外科中，肿瘤性肠梗死行通常是指由肠道肿瘤引起的肠梗死行。由于肠球菌不多见，因此通常被称为肿瘤性肠梗死行。这是由于直肠疾病引起的肠梗死。进展期的结直肠癌由于肿瘤的膨胀性生长, 会导致急、慢性肠梗阻, 在临床上常常需要外科手术干预。特别是急性肠梗阻, 会带来一系列的病理生理学改变。对于出现急性肠梗阻者, 由于病情较急, 处理原则与结直肠癌的处理常规有显著区别。对外科医师而言, 充分认识结直肠癌病理生理变化, 积极处理急性梗阻及其可能发生的并发症, 十分重要。 1 梗阻结家庭暴力病人的存活率 文献报道大约有8%～23%的结直肠癌病人临床表现为不全或完全的肠梗阻, 在结肠梗阻病人中约有50%是由癌瘤引起的。梗阻性结直肠癌病人的5年存活率20%, 明显低于一般的结直肠癌病人。结直肠癌并发肠梗阻是常见的外科急腹症之一, 大约10%的结肠癌病人表现为急性肠梗阻症状。 2 肠阻塞的原因 2.1 肠腔狭窄术后感染肠腔内压 (1) 肠腔内发生的肿瘤:此类肿瘤系原发肿瘤增殖引起膨胀性生长导致肠腔阻塞, 由于肿瘤呈环形狭窄, 肿瘤破溃造成局部组织炎症水肿可致原有狭窄加重。此外, 部分病人肠管的梗阻引起近端肠管扩张, 导致一系列的临床症状。 (2) 肠腔外占位病变:肿瘤转移致肠系膜、网膜或肿大的淋巴结可以压迫受累肠管造成肠腔狭窄梗阻, 少数结肠癌因系膜淋巴结肿大导致结肠系膜挛缩, 肠管呈团折叠等会压迫肠腔会导致梗阻。对于乙状结肠癌, 常常会侵犯膀胱, 特别是乙状结肠比较长的病人, 侵犯膀胱的肠管会发生折叠, 导致急性肠梗阻。 (3) 回盲部肿瘤引起的肠套叠:盲肠的肿瘤由于靠近回盲部, 肿瘤膨胀性生长后引发回肠向结肠套叠, 表现为梗阻性包块。此类病人在老年人往往因腹部肿物而就诊。 2.2 阻燃卡尔克氏原螯虾的临床症状 结直肠癌急性穿孔导致弥漫性腹膜炎激发麻痹性肠梗阻。对于一些老年病人, 梗阻穿孔引发的症状常常并不明显, 临床上却以肠梗阻为主要表现。另外, 非肿瘤因素如营养不良、药物, 以及医源性因素如钡灌肠、局部放疗等因素可在原发病基础上诱发和加重肠梗阻。 3 肠梗死的病理 3.1 前发组织的病理组织学检测 结肠的任何部位都会发生结肠癌, 有癌的部位就可以发生梗阻。因此, 结肠急性梗阻的发生情况与肿瘤发生的部位是一致的。结肠癌肠梗阻的发生与肿瘤的病理类型相关, 好发部位依次为左半结肠、乙状结肠、直肠、右半结肠。右半结肠胚胎起源于中肠, 肠腔较大, 而左半结肠胚胎起源于后肠, 肠腔较窄 (结肠内径从回盲部至乙状结肠逐渐变窄) 。因此, 左侧结肠的梗阻更加多见。 3.2 肠梗死行阻塞的病理类型 3.2.1 硬癌患者肠腔狭窄 右半结肠癌多表现为肿块和溃疡, 而左半结肠常为浸润型硬癌, 更易引起肠腔狭窄, 并且是老年性肠梗阻最常见的原因。文献报道, 大肠癌性梗阻70%位于左半结肠, 右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20%～30%。见图1。 3.2.2 缩窄环的患者 部分病人的肠梗阻, 肿块并不大, 但肿瘤呈环形生长。形成了缩窄环, 使肠腔完全梗阻。此类病人的肿瘤并不大, 临床上较少发现肿大的包块, 因此, 梗阻的原因往往不容易及早得到诊断。对既往有手术史的病人, 容易被误诊为粘连性肠梗阻。见图2。 3.2.3 肠套叠性梗阻 有些病人由于梗阻的部位多位于回盲部, 可以出现肠套叠, 导致肠管完全梗阻。肠套叠也可发生在结肠-结肠套叠。这些梗阻的包块都较明显, 在影像学上有特异性表现。影像学上表现为“靶环征”。发生套叠的肠梗阻, 临床大多是完全的肠梗阻。表现为包块较大, 原因是套叠的肠管较单纯的肿瘤更容易触及。 4 慢性腹泻史 结肠梗阻大多发生在老年人, 特别是一些高龄的病人, 开始并无症状。起病较缓慢, 加之老年人往往合并习惯性便秘, 因此, 在发生急性肠梗阻之前, 病人会有一个较长的慢性腹胀病史。有些病人出现便血也常被用“痔”来解释而并未引起重视。当肠管完全梗阻时, 病情突然发生变化, 临床上肠梗阻的表现逐渐显现, 病情急转直下, 迅速恶化。 4.1 腹痛和腹部 腹痛、腹胀是发生急性结肠梗阻的最初表现。病人多自觉腹部胀痛, 急性腹胀与肿瘤的部位密切相关。 4.2 恶心呕吐 由于梗阻发生在结肠, 呕吐往往在梗阻的后期才发生, 呕吐物也大多是不能消化的食物。低位肠梗阻时可以有粪样呕吐, 有明显的恶臭味。 4.3 急性肠梗阻的鉴别 完全性肠梗阻的病人, 停止排便、排气。由于老年人习惯性便秘的现象比较普遍, 对停止排便、排气的记忆往往较模糊, 给临床判断急性肠梗阻带来困难。要求外科医师应该认真了解病史, 仔细记录病人的发病和起病情况。 4.4 肠壁增大并发症 梗阻后期, 病人体温升高。腹胀更加明显, 肠管扩张后肠壁增厚, 渗出增加, 如病情继