腹腔镜下远端胃癌根治性手术的场景与解剖特点.docxVIP

腹腔镜下远端胃癌根治性手术的场景与解剖特点 与传统的开腹部手术相比，腹部切除手术的优势在于其视角、角度、亮度和清晰度的拓展。其缺点是失去了手动的触觉。弥补这种劣势的最佳方法无疑是详细而准确的局部解剖知识。二者对解剖学提出了新的要求, 提供了新的思路, 促进了以腔镜视野为基础的腔镜下解剖学的萌芽和发展。然而, 由于胃周结构的复杂性和肿瘤学要求的严苛性, 腹腔镜胃癌根治性手术尚未被绝大多数医师所掌握。这些要求包括: (1) 非接触技术; (2) 整块切除; (3) 足够的切除范围。数年来, 我们根据这些要求, 对腹腔镜下胃癌手术进行了深入的探索。在腹腔镜辅助远端胃癌D2式根治术中, 我们将手术过程区分为不同的场景, 详尽地分析了特有灯光、视角、动作条件下, 以场景为转换单元的胃周解剖学特点, 从而深化了腔镜下解剖知识, 提高了手术技术含量, 使该手术成为基于解剖的艺术享受。 手术游离过程 基于对腹腔镜手术和胃周解剖特点的认识, 我们将标准的腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的游离过程划分为六个场景, 每个场景均包含灯光、视角、动作和相关局部解剖学等基本要素。 一、 胃背侧系膜衍生物的分离纯化 胃大弯和横结肠分别被头、尾两侧方向对抗牵引, 灯光和视角由腹前壁向展平的胃结肠韧带垂直投射;画面的上半为胃前壁大弯侧和张紧的胃结肠韧带, 下半为横结肠中段 (见图1) ;手术动作为:离断胃结肠韧带。将胃向头侧翻转后, 画面的上半为胃后壁和横结肠系膜前叶, 下半为横结肠系膜后叶, 纵深为胰腺和网膜囊 (见图2) ;手术动作为:向头侧掀起横结肠系膜前叶和胰腺包膜直达胰腺上缘。关键解剖结构:胃结肠韧带、横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙。 1.胃结肠韧带:其由胃背侧系膜前层演化而来, 作为大网膜前两层的上部, 连接于胃大弯和横结肠前面之间, 内含胃网膜左、右血管和淋巴结;其横结肠附着缘是进入横结肠系膜两叶之间解剖间隙的突破口。 2.横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙:理论上讲, 横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙。其与相通的胰周间隙, 均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙, 特征为内部充满疏松结缔组织 (见图3) , 并被消化管的重要血管、神经、淋巴管所穿过, 比如中结肠血管和腹腔血管。这一相互贯通的间隙位于网膜囊后壁内部, 是胃后方解剖的外科平面;在此间隙中仔细解剖, 就能将胃背侧系膜衍生物所围成的网膜囊完整切除。在胰周间隙中, 胰前间隙是胃系膜剥离的外科平面;而位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面。比如胰头下方的肠系膜上静脉及其属支、胰体上方的腹腔动脉及其主要分支。 二、 胰腺组织病理学检查 胃体被向头侧翻转后, 与大网膜同被向右侧牵引, 结肠脾曲向左下方牵引, 胰尾显露, 脾胃韧带张紧;灯光和视角从横结肠左侧半上缘向左侧膈顶方向投射。画面的左上方为膈肌左侧半、肝左叶、胃体后壁大弯侧, 左下方为胰腺体尾部, 右下方为结肠脾曲, 右上方为脾门;视野中心为胰尾和脾胃韧带 (见图4) 。手术动作为: (1) 离断胃网膜左血管; (2) 离断脾胃韧带和胃短血管; (3) 清扫第4d组淋巴结; (4) 裸露胃大弯。关键解剖结构:胃网膜左血管、脾胃韧带。 1.胃网膜左血管:胃网膜左动脉起于脾动脉末端或脾下级动脉, 往往在胰尾左上后方发支, 经脾胃韧带下部进入大网膜前两层腹膜之间, 沿胃大弯右行, 终支与胃网膜左动脉吻合, 形成胃大弯血管弓。显而易见, 定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾, 外科平面为胰包膜内的胰后间隙。方法为:于脾下方向胰尾解剖, 进入胰后间隙, 找到胰尾后方的脾血管末端, 进而向远侧追踪至胃网膜左血管根部。 2.脾胃韧带:其是胃背侧系膜前层的衍生物, 联系于胃体大弯上部与脾门之间 (见图5) , 上接膈胃韧带, 下续大网膜暨胃结肠韧带, 是网膜囊左侧壁的一部分。脾胃韧带上部含胃短血管、脾上、下极动脉和部分第10组淋巴结。 三、 肠系膜上静脉的解剖结构 胃体被向头侧翻转, 横结肠系膜前叶被向头侧掀起至胰腺前表面, 显露胰腺下缘的胰周间隙。灯光和视角由横结肠右侧半上缘向胰颈下缘投射。画面的上半为胰颈、胃体后壁和向头侧掀起的横结肠系膜前叶, 下半为横结肠系膜后叶及其覆盖的十二指肠水平段, 最下方为横结肠, 左侧为胰头和十二指肠降段, 视野中心为肠系膜上静脉及其末段的主要属支 (见图6) 。手术动作为: (1) 解剖肠系膜上静脉; (2) 解剖胃结肠干; (3) 离断胃网膜右静脉、动脉; (4) 清扫第14v、6组淋巴结。关键解剖结构:肠系膜上静脉、胃结肠干和胃网膜右静脉、第14v、6组淋巴结。 1.肠系膜上静脉 (1) 主要属支及其变异:肠系膜上静脉起自右髂窝, 由回肠