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肾动脉狭窄的诊断与治疗 随着老龄化社会的到来，慢性肾病的发病率显著增加。肾血管病变仅次于糖尿病,已成为终末期肾病(ESRD)的第二大病因。因此,我们应该重新认识肾动脉狭窄(RAS)的发生与发展,规范肾动脉狭窄的介入治疗,更好地保护肾脏。 1 ras的检出情况 RAS的流行病学研究虽然不多,但近年研究显示RAS在动脉粥样硬化人群中并非少见。Hansen等通过超声多普勒对834名65岁以上人群进行普查,发现明显RAS患者占6.8%(男9.1%,女5.5%)。冠状动脉造影患者RAS的检出率达30%左右,而外周血管疾病中RAS更是高达22%~59%。 RAS的病因主要为动脉粥样硬化(AS)、纤维肌结构异常(FMD)和大动脉炎。欧美国家一直报道以AS为主,占90%以上,FMD次之。我国教科书和既往报道一直认为我国RAS病因以大动脉炎为主。但近年我院研究资料显示,我国RAS病因已和欧美国家类似:AS成为第一病因,而大动脉炎次之。后者多见于北方农村寒冷地区。FMD在我国相对少见。 2 ras的启动和危害 2.1 ras进展 202例RAS回顾性研究显示,随访12~60个月,36%~71%患者RAS进展,其中16%进展至完全闭塞。当RAS超过75%时,闭塞率达39%。前瞻性研究35例RAS患者,随访28个月时29%病情进展,11%闭塞。Caps等随访研究170例RAS患者,3年闭塞率为35%,5年达51%。 2.2 肾血管性高血压 在早期或急性期,单侧RAS会引起肾素介导的高血压。但在慢性肾性高血压患者,肾素水平可能并不高。双侧RAS或孤立肾RAS引起细胞外液增加可能是高血压的主要原因之一。慢性长期单侧RAS会导致对侧肾损害,可出现类似双侧肾血管病变。肾血管性高血压可加重周围动脉粥样硬化,后者又进一步促进高血压发展,形成恶性循环。RAS的进展,最终可导致ESRD。Mailloux等对683例肾透析(ESRD)患者进行20年跟踪研究,12%病因为RAS。由于只对临床可疑患者进行DSA检查,所以12%肯定是低估的。另有报道随访41例RAS患者6~102个月(平均28个月),29%肾小球滤过率(GFR)下降25%~50%,46%患者血清肌酐(s Cr)异常升高。 2.3 ras患者的生存期 4 000例冠状动脉造影的随访研究显示,合并RAS患者4年生存率为57%,不伴RAS者为89%(P0.001);与RAS程度也相关,RAS为50%、75%和95%以上其生存率分别为70%、68%和48%;双侧RAS者为47%,单侧为59%(P0.001)。另有研究RAS患者生存期与s Cr异常关系的报道,s Cr123.8μmol/L者3年生存期为92%,132.6~168.0μmol/L者为74%,而176.8μmol/L者为51%。同样,病因为RAS的ESRD患者生存期仅为25个月,而病因为高血压和囊性肾病的ESRD患者生存期分别为55和133个月。 3 ras的诊断 3.1 ras的临床意义 RAS的主要临床表现:(1)高血压,尤其30岁前发生高血压(大动脉炎或FMD)和55岁后发生重度高血压,或高血压近期加剧以及难治性和恶性高血压等。另外,高血压患者使用血管紧张肽转化酶抑制剂(ACEI)或肾上腺素能受体结合剂(ARB)类降压药后新近出现氮质血症或肾功能恶化也是RAS的特点。(2)难以解释的单肾肾萎缩或双侧肾不等大超过15 mm。(3)难以解释的突发肺水肿,尤其在肾功能不全患者。(4)难以解释的肾功能不全。(5)动脉造影发现冠状动脉多支病变,或下肢动脉广泛AS病变等。 3.2 影像学检查诊断mra和cta的关系 虽然上述临床表现提示RAS存在可能,但也有相当一部分患者临床表现不突出。因此,确定RAS的诊断方法依赖于影像学检查。主要有:(1)彩色多普勒超声(US)依靠其血流动力学指标确定诊断。目前,临床判断指标主要有肾动脉主干血流速度收缩期峰值180 cm/s和肾动脉∶主动脉收缩期峰值比3.5∶1。US诊断符合率有赖于检查者的经验。有经验者诊断符合率在80%以上。(2)CTA与MRA是较传统血管造影更微创的血管成像方法,诊断符合率都在90%~95%。CTA使用较大量含碘对比剂,对肾功能可能造成损伤,因此不适用于肾功能不全患者。MRA使用较少量含钆对比剂,对肾功能不会造成损伤。但受患者呼吸运动影响较大。(3)血管造影(DSA)仍然是诊断RAS和评价狭窄程度的“金标准”。 4 肾动脉腔内血管成形和支架手术 由于动脉粥样硬化和血栓药物治疗效果不确定,外科手术重建血运具有创伤大、严重并发症发生等缺点。因此,国内外已将肾动脉腔内血管成形和支架术(PTRA/S)作为RAS的首选治疗。研究显示PTRA/S对治疗RAS所致的肾功能损害有益,能提高患者的生活质量。 4.1