血液高凝状态恶性肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管同步抗凝治疗预防静脉血栓的效果.docxVIP

血液高凝状态恶性肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管同步抗凝治疗预防静脉血栓的效果 将中央静脉导管（picc）插入外周静脉，提供从中期到长期的静脉输液和化疗药物，并为患者开辟一个方便、安全、有效的静脉通道。PICC的应用避免了输注化疗药物、高渗药物造成的局部组织坏死及损伤,减轻了患者每天穿刺的恐惧和疼痛,临床应用越来越广泛,特别对肿瘤患者反复治疗及输入刺激性药物带来静脉治疗的最佳途径。但由于恶性肿瘤患者普遍存在血液高凝状态,血管内膜受损,加之PICC置管后导致血流缓慢,故置管后静脉血栓发生率高,严重影响治疗的顺利进行和增加患者痛苦。鉴此,2008年1~12月对30例血液高凝状态(血小板计数300×109/L)行PICC置管的恶性肿瘤患者在置管后同步抗凝治疗预防静脉血栓形成,取得满意效果,报告如下。 1 数据和方法 1.1 正特治疗剥削的化疗 60例患者,男44例、女16例,年龄14~75岁,平均43.0岁。其中肺癌Ⅳ期41例,乳腺癌8例,鼻咽癌4例,骨肉瘤4例,肝癌2例,右大腿尤文氏肉瘤术后肺转移1例。血小板(PLT)计数(300~500)×109/L。未接受静脉化疗25例,已接受35例(1个疗程7例,2个疗程20例,3个及以上疗程8例)。化疗方案:肺癌,长春瑞滨+顺铂(DDP);乳腺癌,环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+氟尿嘧啶(5-FU);鼻咽癌,DDP+5-FU;骨肉瘤,多柔比星(ADM)+大剂量甲氨蝶呤(MTX)+亚叶酸钙(CF);肝癌,足叶乙甙(VP-16)+ADM。选择贵要静脉穿刺52例,肘正中静脉穿刺8例。选用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管45例,管径4Fr,14G置管鞘;美国BD公司生产的前端修剪式PICC导管15例,管径5Fr,16G置管鞘。穿刺部位均选择关节下,未使用B超及塞丁格技术,采用传统方法置管。按等同原则分为观察组和对照组各30例。两组年龄、性别、病情、化疗方案及次数、PICC所选血管及置管导管比较,差异无统计学意义(均P0.05)。 1.2 方法 1.2.1 picc置管的使用方法 ①对照组。PICC置管操作前排除置管绝对禁忌证(上腔静脉压迫综合征导致静脉管腔完全压迫者),核实PLT计数检验结果,核实置管医嘱,备好胸片申请单。按常规方法行PICC,但操作前后都要采取预防血栓的措施。操作前打开PICC穿刺包,在无菌弯盘内用无菌注射器注入125 U/ml肝素钠盐水约150 ml,将PICC导管放入肝素钠盐水中浸泡(抗凝血及润滑作用,减少导管对血管内膜刺激),浸泡时间约10 min。PICC置管后指导患者除日常生活外,置管侧肢体适度活动,避免做提重、过度外展、上举、旋转及屈肘运动(以免导致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激)。可进行手及手腕部的运动(握拳、旋腕、手指运动)及抬臂运动,以促进穿刺侧上肢的血液循环。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体,致血液流动缓慢。②观察组。常规预防静脉血栓的方法同对照组。同时观察组PICC置管前,由分管护士查阅患者的病历,了解PLT计数情况,对血液高凝状态者,及时与管床医生沟通,请血管外科医生会诊,制定预防血栓的治疗计划,即低分子肝素钠5 000 U,皮下注射,1~2次/d,使用时间不超过15 d。同时监测PLT计数,PLT计数降至正常值即停止使用。如15 d后PLT计数仍≥300×109/L,则请血管外科医生再会诊,加用抗凝治疗。输液毕予生理盐水20 ml脉冲冲管,10 ml注射器抽取肝素钠盐水(10~100 U/ml)2~3 ml正压封管。 1.2.2 静脉血栓形成时间 ①静脉血栓发生率。患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛,上肢局部出现红、肿、热、痛等症状,臂围较置管时增加;彩色多普勒超声检查证实有静脉血栓发生。②两组置管时间。统计两组置管时间,均以本次置入成功后留置的时间为准。③PLT计数。PICC置管前后检验PLT计数。 1.2.3 统计方法 所得资料采用SPSS13.0软件处理数据,进行χ2检验、t检验,检验水准α=0.05。 2 结果 观察组30例患者使用低分子肝素钠10~15 d,PLT计数均降至正常。两组PICC置管时间、静脉血栓发生率及PLT计数比较,见表1。 3 讨论 3.1 变学改变的机制 有文献报道,恶性肿瘤患者普遍存在血液高凝情况,某些肿瘤细胞可以诱发PLT聚集。肿瘤细胞释放骨髓刺激作用物质,这种物质具有类似血小板生成素的作用,能刺激多能干细胞,从而促使血小板生成增多。肿瘤患者血液流变学改变主要在于血液的高黏、高凝、高聚状态。82.7%癌症患者呈现血液高黏状态,其主要机制有两种:一种是肿瘤细胞产生组织因子,该组织因子与因子Ⅶ一起组成有效的促凝因子,通过外源性凝血途径,直接激活因子X。另一种是肿