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第十四章乳房疾病 发生于乳房部的多种疾病统归于乳房疾病，多见于妇女，由于儿童和成年男子乳房不发育，故患病者极少。 第一节 概述 【解剖生理】 成年女性的乳房是两个半球形的性征器官，位于前胸第2或第3至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。 乳腺有15～20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。 乳腺的生理活动受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素调节，妊娠和哺乳时乳腺明显增生而腺管伸长，腺泡分泌乳汁；哺乳以后，乳腺又处于相对静止状态。平时，在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态也在各种激素的影响下呈周期性改变。 乳房的淋巴网极为丰富，其淋巴液输出主要有4条途径（图14-1）： 1.乳房中约75%的淋巴液沿胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，继而流向锁骨上淋巴结。但一部分乳房上部的淋巴液可不经腋窝而直接经穿过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结，通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。 2.乳房内侧和中央区的淋巴液（约25%）通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第2、第3肋间，沿胸廓内动、静脉分布），继而流至锁骨上淋巴结。 3.由于两侧乳房在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房或腋下。 4.乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可通向肝脏和横膈。 为规范腋淋巴结清扫范围，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组，在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及胸小肌外侧腋静脉旁淋巴结，胸大肌、胸小肌间淋巴结也归入本组。Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组，为胸小肌深面的腋静脉旁淋巴结。Ⅲ组即腋上（锁骨下）组，为胸小肌内侧锁骨下静脉旁淋巴结。 图14-1　乳房淋巴输出途径 【乳房检查】 检查乳房应在光线明亮处，让患者端坐，解开或脱去上衣，两臂下垂，充分暴露双乳，先健侧后患侧，双侧对比检查。 1.视诊 观察两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷（酒窝征），乳房皮肤有无发红、水肿及“橘皮样”改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如果乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不一。乳头深部癌肿可使乳头内陷，但乳头内陷也可为发育不良所致；若是一侧乳头近期出现内陷，则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。 2.触诊 患者端坐，两臂自然下垂。乳房肥大下垂明显者可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。检查者采用手指掌面（而不是指尖）做触诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺体组织误认为肿块。应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区（乳晕、乳头）全面检查。先查健侧，后查患侧。小的中央区肿块不易触到，可左手托乳房，用右手触诊。乳房下部肿块常被下垂的乳房掩盖，可托起乳房或让患者平卧举臂，然后进行触诊。乳房深部肿块如触按不清，可让患者前俯上半身再检查。 发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边缘是否清晰及活动度等情况。轻轻捻起肿块表面皮肤，明确肿块是否与皮肤粘连，如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌的可能。乳房中央区肿块即使是良性的，因被大乳管穿过，也多与乳晕区皮肤粘连，且使乳头弹性受限。一般来说，良性肿瘤的边界清楚，活动度大；恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。肿块较大者还应检查肿块与深部组织的关系。可让患者两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵及深部组织。乳房外下象限已超越胸大肌下缘，触诊此处肿块的移动度时，可让患者把患侧上肢放在检查者的肩上用力下压，借以紧张乳房深部的前锯肌。最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一根乳管。 腋窝淋巴结有四组，应依次检查。检查者面对患者，以右手触诊其左腋窝，左手触诊其右腋窝。先让患者上肢外展，以手伸入其腋顶部，手指掌面压向患者的胸壁，然后嘱患者放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋部从上而下触诊中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面触诊胸肌组淋巴结。检查腋窝后壁肩胛下组淋巴结时宜站在患者背后，触摸背阔肌前内面。最后检查锁骨下淋巴结及锁骨上淋巴结。触及肿大淋巴结时，要注意其位置、数目、大小、硬度和移动度。 3.特殊检查 （1）X线检查　常用方法是钼靶X线摄片及干板照相。钼靶X线摄片的射线剂量小于2～10Gy，其致癌危险性接近自然发病率。干板照