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第八章围术期处理 围术期（perioperative period）指由确定手术治疗时起，到与本次手术相关的治疗结束为止的时期。围术期处理是以手术为中心，围绕手术所采取的综合处理措施，包括术前准备和术中、术后的监测与处理。手术是治疗外科疾病的主要方法，同时对患者又是一个新的创伤过程，因此完善的围术期处理是确保手术顺利、术后康复的关键措施之一。关于术中监测与处理主要在手术室由麻醉师管理，本章从略。 第一节 术前准备 术前准备指自患者入院或确定手术到实施手术前所做的检查及处理措施。原则上术前准备应充分，但依据手术的缓急程度及患者对手术耐受力的差异，术前准备的内容有所不同。其目的是使手术的相关各方以最佳状态进入手术，以保证手术过程顺利，并最大限度减少术后并发症的发生，使患者尽早康复。 一、手术按缓急程度的分类 术前准备应结合手术的缓急程度。一般按手术缓急程度可分为三类： 1.择期手术 指在较长的时期内选择手术时机不影响治疗效果者，例如胃十二指肠溃疡的胃大部切除术。如患者对手术耐受力不良，应充分准备以提高患者对手术的耐受力，力求手术安全。 2.限期手术 指手术时机可以在一定时限内选择，但不宜过久延迟，否则可影响手术效果者。例如已服用碘剂做术前准备的甲状腺功能亢进患者的甲状腺大部切除术、各种恶性肿瘤的根治术，应按病变性质在较短时间内尽可能充分准备。 3.急症手术 指病情危急，为挽救患者生命，必须在很短的时间内迅速手术者，如脾破裂大出血、胃肠道穿孔等。术前准备应及时、突出重点，以免延误急症手术时机。 二、对手术耐受力的评判 依据患者年龄、全身情况、重要器官功能状态、外科疾病严重程度，结合麻醉、手术对全身的影响等，术前评估患者对手术耐受力。可分为以下两类： 1.耐受力良好 指全身状况良好或较好，重要脏器功能正常，或功能处于代偿状态；且外科病变局限或对全身影响较小。这类患者只需进行一般准备后便可施行手术。 2.耐受力不良 指全身情况欠佳，重要脏器有器质性病变，其功能濒于失代偿或者已失代偿；外科疾病对全身影响较大。这类患者除一般准备外，还需做相关的特殊准备，才能施行手术，从而降低手术的危险性。 三、一般准备 所有手术的患者均需要一般准备，包括心理准备和生理准备两个方面。 1.心理准备 外科手术既能治疗疾病，同时对患者又是新的创伤，有的还可能出现各种手术并发症甚至危险，因此患者及家属术前难免出现不同程度的焦虑、紧张、恐惧不安等负面情绪，或对手术效果有顾虑等。但过度的心理反应影响着疾病进程及手术的效果。医护人员的关心、鼓励，并就病情、手术的必要性及手术的效果、术后恢复过程及预后，以恰当的语言给予适度的解释安慰，有助于缓解患者及家属对疾病、手术的焦虑和恐惧，增强患者战胜疾病的勇气和信心，并配合手术和治疗。 同时，医务人员就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术前准备情况，术中、术后可能出现的不良反应、并发症及意外，术后治疗及预后估计等方面，向患者家属做详细介绍和解释，取得他们的信任和理解，使其同意手术并签署麻醉、手术知情同意书等医疗文书。对疑难、复杂的病例术前应就手术方式、可能发生的并发症及预防措施进行充分研究讨论。总之，术前医生、患者及家属三方充分的沟通和心理准备是手术成功的前提之一。 2.生理准备 纠正改善患者的各种病理状态，使之恢复或接近生理状态，可使患者更好地耐受手术，减少术后并发症的发生。 （1）术后变化的适应性训练　术后患者需卧床，往往不习惯在床上大、小便，术前可适当训练；胸、腹部大手术后多数患者因伤口疼痛不敢咳嗽，术前可适当练习卧床时咳痰及排痰；吸烟的患者术前2周应停止吸烟，练习正确的深呼吸，并注意口腔卫生。 （2）输血和补液维持循环稳定　对较大手术估计术中出血较多，术前应检查血型并进行交叉配血试验，备好适量血液制品。对有水、电解质及酸碱平衡失调的患者术前应予以纠正。 （3）胃肠道准备　一般于术前12小时禁食，4小时禁饮水，以防因麻醉手术过程中呕吐引起窒息或吸入性肺炎；胃肠道手术患者术前1天开始进流食，必要时应置胃管胃肠减压；结肠或直肠手术的患者在术前2～3日口服肠道抗菌药物，术前1日晚上或手术当日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后并发感染的机会。 （4）预防感染　术前采取多种措施提高机体抵抗力，避免患者与感染者接触，预防感染；术前备皮，术中严格无菌操作，动作仔细轻柔，减少组织损伤，亦是防止手术野感染的重要环节。如有下列情况须预防性应用抗生素：①涉及感染灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，损伤广泛、创面污染重，难以彻底清创者；⑤恶性肿瘤手术；⑥植入人工制品的手术；⑦涉及大血管的手术；⑧器官移植术。 （5）其他　手术前应详细检查各项准备工作是否完善。手术前晚若不能安睡，可酌情给予镇静剂，保证