本科温病学湿热类温病.docxVIP

第九章湿热类温病 湿热类温病包括春温、伏暑，病因具有阴阳双重属性，多见有以脾胃为中心而弥漫全身的湿热症状，也会见有阴阳合邪的某些矛盾性症状。湿热类温病反映了病邪对人体卫气营血及三焦所属脏腑的功能失调及实质损害，临床上多将卫气营血辨证和三焦辨证有机结合，共同用以湿热类温病的辨治，常见证候辨治分为卫气分辨治、气分辨治、营血分辨治和后期辨治。 第一节 湿温 湿温是感受湿热病邪所引起的一种急性外感热病。初起见身热不扬、恶寒、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻、脉缓等湿遏卫气证候。临床以发病较缓、传变较慢、病程较长、病势缠绵，以脾胃为中心，多流连气分阶段为特征。本病虽全年可见，但好发于雨湿较盛、气候炎热的长夏之季。 湿温病名首见于《难经·五十八难》：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”将其归属于广义伤寒的范畴，并载其脉象为“阳濡而弱，阴小而急”。汉代张仲景《伤寒杂病论》虽未明确论述湿温，但其泻心法为后世辛开苦降、寒温并用治疗湿温所师法。晋代王叔和《脉经》首先提出湿温的病因证治，谓其病因是“常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则为湿温”，其主症为“两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛苦，妄言”，其治则为“治在足太阴，不可发汗”。宋代朱肱《伤寒类证活人书》提出以白虎加苍术汤为本病治疗主方。金元时期，刘河间认为湿为土之气，因热而怫郁，不得宣行而化热化火，提出了“因热致湿”的观点，他在《素问病机气宜保命集·病机论》中提出：“治湿之法，不利小便，非其治也。”并创制“天水散”（即六一散）开清热利湿法之先河。明代李梴提出“生湿郁热”“清热燥湿兼补中，此治湿热法也”的病因病机和治疗观。明末清初喻昌提出“分解湿热”的治则和治湿“律三条”。时至清代，有关湿温的理论认识渐臻完善。叶天士在《温热论》中将温病分为夹风、夹湿两大类，提出湿热病与体质有关，即“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。还提出分解湿热的具体方法应是“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”及“通阳不在温，而在利小便”等。薛生白首撰湿热类温病专著《湿热病篇》，并对湿热病的因证脉治做了详细论述，认为“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，并创湿热病按上、中、下三焦辨治的湿热病三焦辨证方法，论述了芳香化湿、理气化湿、淡渗利湿、清热燥湿、祛风胜湿等治湿五法，为湿热病的辨治奠定了较完整的理论基础，使湿热类温病的辨治自成体系。此后，吴鞠通《温病条辨》详细阐述了湿热病三焦分证论治规律，并创三仁汤、五加减正气散、三石汤等治疗湿温的名方。后经王孟英、雷少逸、何廉臣、张聿青等医家的不断补充，使湿温病的辨治内容更加丰富和完善。 根据湿温的好发季节和临床特征，西医学中的伤寒、副伤寒、沙门菌属感染、钩端螺旋体病、某些肠道病毒感染等具有湿温临床特征的感染性疾病，均可参考本病进行辨治。此外，临床各科消化系统疾病也可参考本病相关证候辨证论治。 一、病因发病 湿热病邪是本病的主要致病因素。湿热病邪的感受与季节、地域有关，夏秋季节天暑下逼，地湿上蒸，湿热交蒸时易形成湿热病邪，人处气交之中，则易感受湿热病邪。如吴坤安云：“凡暑月淫雨之后，日气煦照，湿浊上腾，人在湿浊蒸淫中感之……骤发而重者，为湿温。”此外，东南地卑水湿，久居湿地，易感湿邪，湿郁化热，湿热互结而致病。但湿热病邪能否侵入人体，侵入人体后是否发病，还取决于人体脾胃功能。脾胃功能旺盛则感而不病，脾胃功能呆滞则感而发病，因此脾失健运是导致本病发生的内在因素。或因脾胃素虚、劳倦伤脾、过食生冷损伤脾胃；或因湿热偏盛季节，脾胃运化功能受其影响而呆滞，若再饮食不节，恣食生冷，或劳倦过度，或脾胃素虚，运化功能更易受损，导致湿邪内蕴，则“同类相召”，外感湿热病邪乘机侵袭，内外相合而发为湿温。正如薛生白《湿热病篇》所说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”提示湿温病的发病是内因和外因两方面相互作用的结果，对此，古代温病学家的观点甚为一致，如叶天士所言：“外邪入里，里湿为合。”吴鞠通亦曰：“内不能运化水谷之湿，外复感时令之湿。”可见内外合邪，方能发病。 二、病机演变 湿热病邪侵入人体多从口鼻而入，由肌表而伤者较少。如薛生白所言：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九。”因脾为湿土之脏，胃为水谷之海，二者同属于中土，而湿为土之气，湿土之气同类相召，湿热病邪致病多太阴、阳明受病，发展演变也以脾胃为病变中心。正如章虚谷所言：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”然湿热病邪具有蒙上流下、弥漫三焦之特性，故病程中其在阻滞脾胃气机基础上，又可随湿热弥漫留著不同部位，引起相应部位的气机阻滞表现。因湿为阴邪，其性重浊黏腻难以骤化，与热相合，如油入面，胶着难解，所以本病较一般温病起病迟缓，传变较慢，病势缠绵，病程迁延，而