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第八章温热类温病 温热类温病包括风温、春温、暑温、秋燥，其致病因素为阳热性质的病邪，发病过程热象显著，易损伤津液，阳热伤阴的现象较多。温热类温病的病程以卫气营血传变规律较为明显，多采用卫气营血辨证，常见证候辨治分为卫分辨治、气分辨治、营分辨治、血分辨治和后期辨治。 第一节 风温 风温是感受风热病邪引起的一种急性外感热病。初起以肺卫表热证为主要证候，继则出现邪热壅肺等气分证候，后期多表现为肺胃阴伤。本病四季均可发生，但以冬春两季多见，发于冬季的又称为冬温。 风温之名，首见于《伤寒论》，谓：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病；若发汗已，身灼热者，名风温。”但其所指系热病误汗后的坏证。晋代王叔和在《伤寒例》中提出的风温则是感受寒邪，发病过程中复感风邪所形成的一种热病。唐代孙思邈《备急千金要方》引《小品方》之葳蕤汤作为治疗张仲景所述风温的主方。宋代庞安时在《伤寒总病论》中说：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温。四肢不收，头痛身热，常自汗出不解，治在少阴厥阴，不可发汗，汗出则谵语。”论述了其病因及证治。至清代叶天士在《三时伏气外感篇》中明确提出：“风温者，春月受风，其气已温。”不仅明确了风温是感受时令之邪所致的春季新感温病，而且还阐明了其病机特点、传变趋向及治疗原则。其后，陈平伯著有关于风温的专著《外感温病篇》，对本病进行了系统的论述，谓：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴。”指明了本病的发生季节和初起的临床特点。此外，一些著名医家如吴鞠通、章虚谷、吴坤安、王孟英等，都对风温的因、证、脉、治做了阐述和补充，从而进一步丰富了风温辨证论治的内容。 根据风温的病证特点和临床表现，西医疾病中发生于冬春季节的流行性感冒、急性支气管炎、细菌性肺炎、病毒性肺炎等，均可参考本病辨证论治。此外，其他各科呼吸系统疾病也可参考本病相关证候的辨治方法进行治疗。 一、病因发病 风温的病因是风热病邪。春季风木当令，气候温暖多风，阳气升发，易于形成风热病邪。正如吴鞠通所说：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。”冬季气候反常，应寒反暖，也易形成风热病邪。亦如吴坤安所说：“凡天时晴燥，温风过暖，感其气者即是风温之邪。”如素禀不足，正气虚弱，或起居不慎，寒温失调，可使卫气防御能力下降，风热病邪每可入侵而发病。 二、病机演变 风热病邪属阳邪，其性升散、疏泄，多从口鼻而入。肺位居高，首当其冲，所以本病初起以邪犯肺卫为主。由于肺主气属卫，外合皮毛，卫气敷布皮毛，风热外袭，肺卫失宣，故病变初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴等肺卫证候。风温初起邪在肺卫，若感邪不甚，并经及时治疗，可终止病变发展。如肺卫之邪不解，则其发展趋向大致有两种情况：一是顺传于胃；二是逆传心包。凡邪热由卫入气，属于风温渐进的传变过程，故称“顺传”，大多出现邪热侵犯肺脏，肺经邪热亢盛，肺气壅滞，宣降失常的病理改变，常有身热、咳喘、胸痛等临床表现；也可呈阳明邪热炽盛之证，出现大热、大渴、大汗等临床表现。所谓“逆传”是与顺传相对而言，是指邪热由肺卫直接内传心包，闭阻心窍，出现神昏谵语、身热肢厥、舌蹇、舌绛等危重证候，因病情急剧变化，骤然加重，故称之为“逆传心包”。即叶天士所说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”在本病的发展过程中，还可出现正气骤然外脱之象，其既可与热闭心包之证同时出现，称为“内闭外脱”，也可在病之早期或极期发生，病情极为危重。 风温的病理变化以肺经为病变重心。风热病邪由口鼻而入，初起多有肺卫见症；继则表热入里而肺热渐炽，出现邪热壅肺，肺失宣降之证；热郁于肺，炼液为痰，可致痰热阻肺，或痰热互结于上焦，气机失于通降而成痰热结胸之证；肺热不解，波及营分，窜入血络可致肺热发疹；肺与大肠相表里，肺热下移大肠，可致肠腑气机不行，肠热内结而便秘，也可因肺热移肠，传导失司而泄泻不止；邪热在肺，易于耗伤肺胃之阴液，故风温后期多呈肺胃阴伤之象。 三、辨治要点 （一）辨病依据 1.本病虽一年四季均可见到，但以春季及冬季为多，故发生于春、冬两季的外感热病，应考虑风温的可能性。 2.发病急骤，初起即见发热，恶风，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等肺卫见症。在病变中期，以邪热壅肺等气分证为主要病理改变，后期多呈现肺胃阴伤证候。此为诊断本病的主要依据。 3.传变较速，易出现神昏谵语、舌蹇肢厥等逆传心包证候。 （二）辨证要点 1.辨析肺经证候 风温以手太阴肺为病变中心，初起即见肺卫表证，症见发热微恶寒，咳嗽，头痛，咽痛等；继则邪热壅肺，症见身热，咳喘，汗出，口渴；若伤及肺络，可见胸痛，咯痰带血，或吐铁锈色痰；后期多表现为肺胃阴伤，症见低热，咳嗽少痰，口干咽燥等。 2.重视相关脏腑的病变 如肺热传入阳明胃经，症见壮热，汗出，口渴，脉洪大等；肺热移肠，其热结肠腑者，可见潮热，便秘