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第十一章温疫类温病 温疫类温病包括温热疫、湿热疫，是感受疫疠病邪所引起的，具有强烈传染性并能引起流行的一类急性外感热病。因病邪性质的差异，疾病的传变方式和侵犯脏腑可有显著不同，基本病理特点是病邪侵入人体后，迅速充斥表里内外，造成卫气营血的广泛损害，常见证候辨治分为卫气分辨治、气分辨治、气营血分辨治和后期辨治。 第一节 温热疫 温热疫是由温热疠气引起的急性外感热病。疠气从口鼻而入，其特点为初起以里热外发为主要证候表现，症见但热不恶寒、头身痛、口干咽燥、烦躁便干等症状。本病四季皆可见，但以春季为多。 对温热疫的论述，以清代医家杨栗山和刘松峰为代表。他们虽将“温病”与“温疫”混称，但据其所述内容来看，实指传染性极强的“温疫”，如杨栗山《伤寒温疫条辨》所说：“一切不正之气，升降流行于上下之间，人在气交中无可逃避……禽兽往往不免，而况人乎。”又如刘松峰《松峰说疫》指出：“以其为病，沿门阖户皆同，如徭役然。”他将疫病分为“瘟疫”“寒疫”和“杂疫”三种，刘松峰认为“瘟疫者，不过疫中之一，始终感温热之疠气而发”。杨栗山认为温疫“从无阴证，皆毒火也”。说明两位医家所论之温疫属于温热疫，尤其以杨栗山最具代表性。其秉承吴又可杂气说，在《伤寒温疫条辨》中提出温病（温热疫）是由杂气、毒气引起，其说：“温病得之天地之杂气……杂气者，非风非寒非暑非湿非燥非火，天地间另为一种，偶荒旱潦疵疠烟瘴之毒气也。”但是，其所论杂气的致病特点与吴又可所述杂气特点不同，具有温热性质显著，易化火酿毒，充斥奔迫，致病多凶险等特点，如其说“其实不过专主上中下焦，毒火深重”，“且夫世之凶厉大病，死生人在反掌间者，尽属温病”。杨栗山借鉴了刘河间《伤寒直格》“阳热怫郁”的观点，指出温疫的病机是“杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽”所致。对于温热疫的治疗，其承喻嘉言之说“急以逐秽为第一要义”，指出“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”，用药以辛凉苦寒为主，以清泻三焦热毒。 一些发生于春季的急性传染病，如西医学中的甲型H1N1流感、流行性脑脊髓膜炎、人感染高致病性禽流感等具有温热疫特点的疾病，可参考本病辨证论治。 一、病因发病 温热疫的病因为温热疠气。温热疠气多形成于兵荒和大灾之年，由“早潦疵疠烟瘴之毒气”产生。其来无时，其着无方，无关人之强弱，血气之盛衰，有触之者，各随其气而发病。温热疫的发生虽不拘年岁四时，但以春夏季节多发，正气不足者，病邪更易深入。 二、病机演变 温热疠气从口鼻而入，直行中道，怫郁于里，流布三焦，散漫不收，受病于血分，或由饮食、情志等因素触发，或里热郁蒸自发，其发皆为火毒之候，如杨栗山说：“温病因杂气怫热，自里达表，或饥饱劳碌，或忧思气郁，触动其邪，故暴发竞起，而合病并病极多，甚有全无所触，止是内郁之热，久则自然蒸动。”“一发则邪气充斥奔迫，上行极而下，下行极而上，即脉闭体厥，从无阴证，皆毒火也。”初起里热炽盛，热浮越于表，出现凛凛恶寒，后但热不寒、头痛、口干咽燥等，类似表证而实非表证的表现。大部分患者可在此阶段淹缠数日而突然加重，温热疠气充斥表里三焦，各随其气导致多端变化。或结于阳明胃肠而出现壮热、腹痛、便秘；或疫毒之邪充斥心经，逆乱心神，致谵妄发狂；或邪入血分，迫血动血，导致有斑疹、出血；或瘀热搏结而发黄；或蓄血于下焦等。甚则热邪极盛，阳气内郁，火极似水，出现肢冷、脉沉、气喷如火、烦渴便闭等阳厥证。若患者素有肾虚，或房劳太过，疫邪可速陷下焦，导致气道不施，出现便闭腹胀或至夜发热等表现。因热毒充斥，病变复杂，可出现多脏腑同病，即杨栗山所谓“两感”“并病”等复杂病情。温热疫后期，疫毒之邪伤气阴，可出现气阴两虚。疠气还可乘侵宿损之处，导致头风痛、腰腿痛、心痛、腹痛、痰火喘嗽、吐血便血、崩带淋沥等旧病复发。 总之，温热疠气从口鼻而入，怫郁于里，充斥三焦，初起即表现里热炽盛之证，温热疫邪炽盛可内扰心神，迫血动血，瘀热搏结，或蓄血于下；还可出现多脏腑同病；后期温热疫邪伤及气阴，可出现气阴两伤。 三、辨治要点 （一）辨病依据 1.四时皆有，多发生于春季。 2.起病以里热外发为主要表现，突然加重出现温热疠气充斥表里三焦，并随其气出现复杂多变的病理机转。 3.后期可见气阴两虚。 4.有温热疫接触史。 （二）辨证要点 1.辨有无表邪 温热疫因感受温热疠气之邪，邪由口鼻直行中道，伏郁于里，充斥内迫三焦，各随其气而变。故临床辨证首先应辨别有无表邪，温热疫的表证由怫郁于内的疫毒之邪，浮越于表而发，诚如杨栗山“虽有表证，实无表邪”之论，故初起可见凛凛恶寒，很快出现但热不恶寒而口渴烦躁等证。 2.辨兼夹病邪及主要病位 温热疠气随充斥表里三焦，但随其气而变，病位重心有所不同，所以，要注意结合患者体质，辨别兼夹病邪及主要病位。或邪热与糟粕搏结胃腑，或