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第四章温病辨证 温病辨证以卫气营血和三焦辨证理论为指导。温邪侵犯人体发病后的病机变化，主要表现为卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害。温病辨证是阐明卫气营血、三焦所属脏腑在温病发生发展过程中的生理病理变化、临床表现特征、病情传变规律等。卫气营血辨证和三焦辨证是温病学的核心理论。 温病辨证的临床意义在于：①辨明病邪性质，判断病证性质，包括温热类和湿热类。②归纳证候类型，分析病理变化。③标志病位浅深，了解病情轻重。④阐明发病规律，认识传变形式。如吴鞠通《温病条辨》中言：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包；上焦病不治则传中焦，胃与脾也；中焦病不治则传下焦肝与肾也；始上焦，终下焦。”⑤确立治疗原则，制定治法方药。如叶天士《温热论》中言：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”吴鞠通提出：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。” 第一节 卫气营血辨证 卫气营血辨证理论是以清代叶天士为代表的医家，依据温病发生发展规律，结合《黄帝内经》及历代医家有关营卫气血的论述，将营卫气血理论引申发挥形成的辨证理论，以阐明温病病变的浅深层次和先后阶段，概括温病的病理变化及证候类型，从而指导温病治疗。卫气营血辨证既是不同脏腑证候的类型辨析，更是温病不同阶段的辨析。这种动态发展的辨析，是中医辨证的优势所在。 营卫气血由水谷化生，是维持人体生命活动的精微物质，其分布、化生有表里先后的不同。卫敷布于肌表，气充养全身，卫行于脉外，营行于脉中，奉心化赤则为血。卫气营血分布的表里层次差别和化生先后不同，引申说明温病病变的层次、阶段，以及病情轻重程度。卫气营血的作用各不相同。卫的作用是捍卫肌表，温养分肉，抵御外邪。气是脏腑生理活动的动力及整体防御机能的体现。营与血的功能相似，对全身及脏腑起着营养和滋润的作用。因此，可根据卫气营血功能的失调，判断病变性质，确定证候类型。 研究发现，温病卫气营血的传变规律，与西医学急性传染病的发病规律是共通的。卫气营血各期临床见证可以用现代病理学加以验证。卫气分表明机体功能失调、代谢障碍，表现为细胞炎性反应、电解质紊乱、细胞肿胀变性等，临床症状为口渴、汗出、咽痛等；这个过程是可逆的，病位浅、病情轻、机体反应性强，正邪斗争激烈。营血分表明机体重要脏器受到损害，如心、肝、肾、脑等，临床出现心悸、神昏、痉厥等；这个过程是不可逆的，病位深、病情重，正衰邪减。 一、卫气营血的证候与病机变化 （一）卫分证 卫分证是指温邪初犯人体肌表，导致卫气功能失调而引起的病变。其临床表现为：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。其中以发热、微恶寒、舌边尖红、舌苔薄白、脉浮数为辨证要点。 卫气是人体阳气的一部分，由肺通过宣发作用输布于人的体表，具有温养肌肤、调节皮毛汗孔和抵御外邪侵袭等作用。温病初起，温邪从上而受，多先犯肺卫。肺主皮毛，故病变部位以表为主，卫分首当其冲。卫气与邪相抗争，卫气郁而不宣则发热；卫阳为邪所遏，肌肤失却温养，故见恶寒；因系感受温邪，故多表现为热重寒轻。卫气被郁，不能正常调节皮毛开合，则无汗或少汗。头为诸阳之会，温邪袭表，阳热上扰清窍，加之卫气郁阻，经气不利故见头痛。肺气失宣则咳嗽。温邪为阳邪，初起伤阴不甚，可见口渴，但病变初起伤津不重故仅表现为口微渴。苔薄白、舌边尖红、脉浮数则是温邪在表之征象。卫分证的病机特点是：温邪初袭，肺卫失宣。 此卫分证候是以风热病邪致病为例，温邪的种类较多，性质各异，各种温邪所致的卫分证又有差异。如燥热病邪所致者，除具上证外，津伤之象较为明显；而湿热病邪所致者，则又湿象明显，并伴有湿阻中焦气机的表现。温病初起在肺，或在中焦，都可以出现卫分的证候，如起于脾胃者，则可见胸闷脘痞、身重、肌肉酸重等表现。卫分常见证候类型有风热犯卫、燥热犯卫、湿遏卫气等。 邪在卫分其病位最浅，病情最轻，持续时间也较短，其转归有三：一是经过及时、正确的治疗，邪由此而解；二是因感邪过重，或失治误治，使病邪传入气分，病势进一步发展；三是可因心气阴素虚，或感邪过重，或失治误治，使病邪由肺卫逆传心包，形成危重病势。 （二）气分证 气分证是指病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的病变。凡病邪由表入里而未入营血的病证，皆属气分范围。病变的所在部位有在胃、脾、肠、胆、胸膈等不同，深入气分的病邪也有温热、湿热的区分，所以其证候表现也各有区别。其中以热盛阳明最具代表性，其临床表现是：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，尿黄，舌质红，脉洪数有力等。热在气分一般以壮热、不恶寒、口渴、苔黄为辨证要点。 气是人体脏腑功能活动的物质基础，有“熏肤、充身、泽毛”的作用。邪在卫分不解，向里传变而进入气分，可直接影响气的正常功能。如邪