本科温病学温病常用诊法.docxVIP

第五章温病常用诊法 诊断是治疗的先决条件，正确的治疗取决于准确的诊断。温病的诊断方法不外望、闻、问、切四诊，具有温病特色的诊法如辨舌验齿望咽喉、辨斑疹白?等。由于温病具有“急”“热”“变”等特点，所谓“急”是指起病急；“热”是指发热或热象重；“变”是指病情变化快，且易内陷生变。因而熟练而正确地运用温病的各种诊法，能够最大限度地收集进行卫气营血辨证、三焦辨证等所需的临床资料，为准确诊断，并进而辨证、治疗提供客观依据。因此掌握温病的常用诊断方法，具有极为重要的临床价值。 第一节 辨舌验齿望咽喉 叶天士提出温病的诊断“必验之于舌”“看舌之后亦须验齿”，肺、胃、肾等多脏腑经络循经于咽喉，温邪上受，脏腑经络受邪，易多显现于咽喉。可见，辨舌验齿望咽喉是温病特色的诊断方法之一。 一、辨舌 温病诊法中，舌诊意义尤为突出，历来为温病学家所重视，有“杂病重脉，温病重舌”之说。由于温病发展变化较快，而舌象能较及时、准确地反映病情。如吴坤安所说：“病之经络脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，皆形于舌。故辨症以舌为主，而以脉症兼参之。”因此，诊察温病的舌象具有重要的意义。 辨舌主要包括辨舌苔、辨舌质及辨舌态3个方面。 （一）辨舌苔 舌苔为胃气熏蒸所形成，在温病发展过程中，舌苔的变化主要反映卫分和气分的病变，同时可反映病邪的性质与津液的盈亏情况。辨舌苔着重观察舌苔的色泽、润燥、厚薄等方面的变化。 1.白苔 有厚薄、润燥之分。薄者，多主表，病属卫分，一般见于温病初期，病变尚轻浅；厚者，主里，病属气分，多见于湿热为患。润者主津伤不甚，如呈浊腻则提示湿痰秽浊为患，燥者则标志津液已伤。 （1）舌苔薄白欠润，边尖略红　舌苔薄而色白，近似正常舌苔，惟欠滋润，且舌边尖色红，为温病初起邪袭卫分的征象，多见于风温初起。风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽，舌色正常。 （2）舌苔薄白而干，舌边尖红　舌苔薄白而干燥乏津，舌边尖红。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。 （3）舌苔白厚而黏腻　白苔满布，质地较厚，垢腻润泽，紧贴舌面。为湿热相搏于气分之象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。 （4）舌苔白厚而干燥　舌面白苔较厚而干燥，舌质多偏红。为脾湿未化而胃津已伤的征象；也可见于胃燥气伤、气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液，故舌苔白厚而干。 （5）舌苔白腻而舌质红绛　白苔垢腻而舌质红绛。一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，即湿邪阻遏而致热邪内郁不能外达。此外，热邪已入营分而兼有气分湿邪未化者也可见到此种舌象。 （6）白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛　白苔厚而满布无隙，如白粉堆积，润泽滑腻，刮之不尽，舌质紫绛。为湿热秽浊郁闭膜原之特有舌象，多见于湿热性质温疫。 （7）白碱苔　舌苔垢白厚粗浊而板滞，状如碱状。为温病胃中有宿滞而兼夹秽浊郁伏之征象，多见于湿热性质温病。 （8）白砂苔　舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩，又称水晶苔。为邪热迅速化燥入胃，苔色未及转黄而津已大伤之象。 （9）白霉苔　满舌生白衣，甚至蔓延到颊颚等处，或如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。为秽浊之气上泛而胃气衰败之征象，预后多属不良。 总之，舌苔薄者主表，厚者主里，润者津液未伤，燥者主津已伤，厚浊黏腻者主湿痰秽浊，干硬粗糙者主里热实结。白苔所主，一般病情较轻，预后较好，但白苔中的白砂苔、白霉苔、积粉苔却是危重症的表现，其中白砂苔提示里有热结，白霉苔则为正气衰败的征象，苔白如积粉舌质紫绛为温疫凶险之证。 2.黄苔 温病黄苔多由白苔转化而来，提示邪热已入气分，有厚薄、润燥之分，诊察需与舌质情况结合起来判断。 （1）薄黄苔　舌苔黄而色淡，苔质较薄，有润燥之分。润者多为邪热初入气分，津伤不甚；燥者为气分热盛，津液受伤。 （2）黄白相兼苔　黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。苔黄白而薄者，为邪热已入气分，表邪尚未尽解；苔黄白而厚腻者，多是气分湿郁化热之征。 （3）黄燥苔　舌苔色黄干燥，苔质不甚厚，舌质红赤。为气分邪热炽盛，津伤较重的征象。 （4）老黄苔　苔色深黄，质地苍老，或如沉香色，或如金黄色，甚则苔焦燥起芒刺，中有裂纹。为热结肠腑、阳明腑实之象。 （5）黄腻苔　舌面黄苔满布，板贴细腻，润泽多津，为气分湿热内蕴之象。 总之，黄苔为邪在气分之象，主里、实、热证。薄者病浅，厚者病重；润者津伤不甚，燥者为津液已伤；黄而浊腻者系热邪夹湿，黄而厚燥者主里有燥实。 3.灰苔 多由黄苔转化而来，诊察应辨析其润燥之不同。 （1）灰燥苔　舌苔色灰厚而干燥，甚则焦燥起刺，或有裂纹。为热结肠腑而阴液大伤之征象。 （2）灰腻苔　舌苔色灰而腻，润泽多黏液。为温病兼夹痰湿内阻之征象。 （3）灰滑苔　灰苔满布，润泽多津，苔质光滑细腻。多为温病后期阳虚内生寒湿之征象，湿温病因湿邪戕伤阳气而演变为寒湿之证时，可见此舌