外科学重症救治与监护讲稿.docxVIP

第七章重症救治与监护 第一节心肺脑复苏 一、概述 心搏骤停是心脏突然丧失其排血功能而致周身血液循环停止和组织缺血、缺氧的状态。针对呼吸和心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），而真正成功的复苏应包括脑功能的恢复，因此完整意义上的逆转临床死亡的抢救过程，应是心肺脑复苏（cardiopulmonary and cerebral resuscitation，CPCR）。当心脏停止跳动3秒后就会出现头晕，15秒左右便会出现抽搐、昏厥等反应，40秒后将失去意识、瞳孔散大，60秒后呼吸系统将停止工作，并会出现二便失禁。随着时间的推移，缺氧会对大脑产生不可逆的损伤，仅短短10分钟便可带走一个人的生命。所以，为了避免悲剧的发生，成功将患者从死神手中夺回来，必须在4～6分钟之内对患者进行心肺脑复苏的救治。防病、治病、救死扶伤，解除患者的痛苦，保障人民的健康，是医务工作者的根本宗旨和神圣职责。我们虽然躲不过突如其来的灾难，但是我们能用科学的抢救方式为脆弱的生命创造生的希望，争分夺秒，挽救生命。 （一）心搏骤停的类型 根据心电图（electrocardiogram，ECG）、触诊或肉眼观察，心搏骤停可分为四种类型： 1.心搏停止（心室停顿） 心跳完全停止，心肌无收缩，无心电活动，ECG呈现为一条直线。 2.心室颤动（VF） 心室肌不规则蠕动，蠕动幅度小为“细颤”，蠕动幅度大为“粗颤”，ECG振幅、波形和节律无规律，心室无排血功能。 3.快速型心律失常 包括无脉性室性心动过速（PVT）。 4.无脉性电活动 指不包括室性心动过速（VT）与心室颤动（VF）的心脏有电活动而无搏出的心律失常，包括心肌电-机械分离（EMD）、室性自搏心律、室性逸搏心律等。 （二）心搏骤停的原因 1.手术室外心搏骤停的原因 （1）意外事件　如触电、溺水、雷击、严重创伤、窒息、中毒等。 （2）电解质及酸碱平衡紊乱　如急性高钾血症或低钾血症、严重的酸中毒等。 （3）药物中毒反应或过敏　如锑剂、洋地黄、奎尼丁、局部麻醉药等中毒反应或过敏。 （4）器质性心脏病　如各种类型心脏病、心肌炎、心肌病等。 （5）休克　如心源性休克、感染性休克等。 （6）对心脏的直接刺激　如心导管检查或治疗。 2.与手术麻醉有关的心搏骤停的原因 （1）手术因素　某些特殊部位如颅内、胸腔和腹腔内手术较其他部位的手术更容易发生心搏骤停；突发的急剧的大量失血极易导致心搏骤停；复杂的大手术也易导致心搏骤停。 （2）神经反射因素　术中神经反射可能直接导致心搏骤停，若存在缺氧、二氧化碳潴留则更易发生。刺激主动脉弓、颈动脉窦及颈动脉体，刺激咽喉、气管、支气管、膈肌，扩张肛门，压迫眼球，刺激或牵拉内脏如胆囊、肠系膜等，均可引起迷走神经反射而导致心搏骤停。 （3）缺氧、二氧化碳蓄积　手术中急性呼吸道梗阻，严重呼吸抑制或呼吸停顿均可导致严重缺氧、二氧化碳蓄积而使心搏骤停。 （4）麻醉因素　麻醉的选择、实施、管理等不当也会导致心搏骤停，常见的有以下几种：①药物过量：全身麻醉药或血管内给药速度过快可导致严重的循环抑制乃至心搏骤停；②麻醉过深：椎管内麻醉范围过广或全脊髓麻醉均可导致心搏骤停；③呼吸管理不善可致患者缺氧或二氧化碳蓄积；④术中补液严重不足、过多或电解质失衡；⑤体位：某些患者如有心包填塞，心脏或大血管受压、牵拉、扭曲等，其体位的急剧变动，尤其在全身麻醉下从仰卧位快速变为坐位或俯卧位或侧卧位时，均可引起急骤的血流动力学改变，从而导致心脏停搏。 （三）心搏骤停的病理 主要有以下几方面的改变： 1.迷走神经张力增高 迷走神经兴奋可抑制窦房结起搏点，抑制传导，严重者可导致心搏骤停。机械刺激、缺氧、二氧化碳蓄积、中毒等都可能是迷走神经张力增高的原因。 2.心肌凝固或断裂 多由电流的直接损伤所致。 3.血流动力学的急剧变化 这种变化对于高血压、冠心病患者可造成心肌急剧的供氧与需氧的比例平衡失调，导致心肌缺血、缺氧而出现心搏骤停。 （四）缺血后再灌注损伤 1.心肌缺血再灌注损伤 可使心脏发生心肌超微结构损伤，钙离子超载，心肌酶漏出，心律失常及再流现象。 2.脑组织再灌注损伤 可致脑细胞内水肿，导致神经系统后遗症。 缺血后再灌注不一定能使缺血细胞恢复功能，相反，在一定条件下它可加重已有的细胞损伤，甚至使损伤变为不可逆。 （五）心搏骤停的安全时限 CPCR的成功与否主要取决于复苏开始的时间。确切的心搏骤停的安全复苏时限尚难确定。4～6分钟后脑细胞即出现不可逆性损害，10分钟后脑细胞死亡。一般而言，5分钟被认为是复苏安全时限。 （六）心搏骤停的诊断 准确及时地做出诊断是复苏成功的关键。要求尽可能