外科学输血讲稿.docxVIP

第五章输血 输血（blood transfusion）曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一。输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量，改善机体循环，增加红细胞携氧能力，提高血浆蛋白和改善凝血功能。正确掌握输血的适应证，合理选用各种血液制品，有效防止输血可能出现的并发症，对保证外科治疗的成功、患者的安全有着重要意义。 第一节 外科输血的适应证、禁忌证及输血方法 一、适应证 包括急、慢性血容量和血液成分丢失，重症感染及凝血机制障碍等。 1.急性出血 各种原因引起的急性出血，包括创伤和病理性的出血，是外科输血的主要适应证。输血不但可纠正血容量的不足，补充有效循环血量及心排血量，改善循环动力，而且由于血红蛋白增加使血液的携氧能力也增加，有利于改善心肌功能和全身的血液灌流。细胞的供氧主要靠血红蛋白，血细胞比容（HCT）大于30%，血红蛋白大于100g/L，才能保证组织的供氧。正常人每100mL血液可携带氧19～20mL，其中40%左右可以立即供给组织使用，因此输血可以增加组织的氧供给。但人体对出血有相当大的代偿能力，出血时组织间液进入血管内以补充血容量的不足。凡一次失血量低于总血容量的10%（500mL）者，由于有机体的代偿能力，临床上常无血容量不足的表现，故并不需要输血。当失血量达到总血容量的10%～20%（500～1000mL）时，患者可表现为活动时心率增快，可出现直立性低血压，但HCT常无改变。在输入生理盐水或平衡液的同时，应输血浆、血浆增量剂或全血。大量失血，失血量超过总血容量的20%（＞1000mL）时，应及时输血。收缩压降至12kPa（90mmHg）以下，可准备输血；如收缩压低于8kPa（60mmHg），应立即输血；严重的出血性休克，出血量在2000mL以上者，应立即输全血或红细胞。 2.贫血或低蛋白血症 血浆蛋白是维持血浆胶体渗透压所必需的，血浆球蛋白可提高机体免疫力。手术前如有贫血或血浆蛋白过低，可使患者对于麻醉和手术的耐受力明显降低，术后也容易发生各种并发症，因此必须在术前予以纠正。贫血患者应输全血或红细胞悬液，使血红蛋白（Hb）提高至90～100g/L；低蛋白血症患者可输血浆或白蛋白液，使血浆总蛋白升至60g/L，至少不低于50g/L，白蛋白不低于30g/L，以提高患者对手术的耐受力。 3.严重创伤和大面积烧伤 输全血和血浆有防治休克的作用。在严重创伤和大面积烧伤的休克期、感染期和恢复期各阶段均可根据需要输全血或血浆。 4.严重感染 常用于全身性严重感染、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者。因血浆中含有多种免疫球蛋白，故输血可提供抗体、补体等，能提高机体的抗感染能力。通常采用少量多次输新鲜血或浓缩免疫球蛋白制品的方法。 5.凝血功能异常 如血友病、血小板减少性紫癜、白血病、纤维蛋白原缺乏症等有出血倾向的患者，手术前应适量多次输新鲜血，可以补充血小板及各种凝血因子，有助于止血。若有条件，可输相关的血液成分，原则上是缺什么补什么，即所谓成分输血。如血小板减少性紫癜输浓缩血小板；血友病输抗血友病因子（anti-hemophilia factor，AHF）；纤维蛋白原缺乏症输纤维蛋白原或冷沉淀制剂，也可以用新鲜全血或血浆代替。尽可能于手术前纠正至接近正常值，以减少手术时出血。 6.手术 （1）急症手术　术前已有出血性休克者，术前即应快速输血，以维持有效循环血量与基础血压，在术中及术后仍需输血补液，直至患者脱离危险。 （2）择期手术　对于出血较多、操作时间较长的手术如心血管手术、肝叶切除手术等，应备有足够的全血。对于凝血功能异常而又需手术的患者，则需在术前或术中补充新鲜血或相应的血液成分。如血友病患者术前一日或手术当日应输新鲜血或抗血友病球蛋白；血小板减少的患者术前及术中可考虑输血小板混悬液或新鲜血。 二、禁忌证 严格地讲，输血并无绝对禁忌证，患者需要输血时则可输血。但如有以下情况出现，则输血应慎重： 1.充血性心力衰竭，输血特别是大量输血可进一步加重心脏负担。 2.急性肺水肿、恶性高血压、脑出血及脑水肿等，原则上应脱水以减少循环血量，因此输血要慎重。 3.各种原因所致的肾功能衰竭而出现明显的氮质血症者，输血特别是输全血可能增加肾脏的负担。 4.肝功能衰竭及各种黄疸，尤其是肝细胞性黄疸和溶血性黄疸患者，输血可能加重肝脏损害，必要时应使用血浆及血浆制品，忌用全血。 三、输血方法 1.输血的途径 主要途径有两条，即静脉输血和动脉输血。其中静脉输血有间接输血法和直接输血法两种，直接输血法临床上极少使用，间接输血法是最常使用的输血方法，通常较大的表浅静脉均可用作输血，小儿则可选用头皮静脉。尽量采用粗针头（18号针头）穿刺，以保证输血通畅。如患者处于休克状态或过于肥胖而静脉不易穿刺者，可做锁骨下静脉穿刺或静脉切