外科学体液与营养代谢讲稿.docxVIP

第四章体液与营养代谢 第一节 体液代谢、酸碱平衡及其维持 体液是指存在于机体内的液体，由水和溶解在水中的电解质和有机物质组成。机体在神经-内分泌系统的调节下保持着体液的含量、分布和组成等方面的动态平衡，以维持细胞内环境的稳定。这是保证机体物质代谢、各器官功能正常进行的基础和维系生命的必要条件。由于许多外科疾病、手术或创伤都可能导致体液平衡失调。因此，在外科疾病的诊治过程中必须重视体液平衡的监控和调整。 一、体液的含量和分布 体液含量因性别、年龄、胖瘦不同而有差异。肌肉组织含水量较多（75%～80%），而脂肪组织含水量较少（10%～30%）。通常成人男性因体脂量少于女性，成年男性的体液总量约占体重的60%，而女性为55%，两者均有±15%的变化幅度。年龄越小体脂量越少而含水量越多，新生儿体液总量约占体重的80%，婴儿约占70%，12岁时约占65%，至14岁以后体液量所占比例即与成人相仿。 体液包括细胞内液和细胞外液两大部分。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，男性约占体重的40%，女性的肌肉不如男性发达，故女性的细胞内液约为体重的35%。细胞外液在男、女性中均占体重的20%。细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5%，组织间液量约占体重的15%。绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又可称其为“功能性细胞外液”。另有一小部分组织间液存在于颅腔、胸腔、腹腔、眼球、关节腔及消化道的“第三间隙”，占体重的1%～2%（占组织间液的10%左右），它们具有各自的功能，但对体液平衡作用甚小，仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，故称为“无功能性细胞外液”（也称第三间隙液或透细胞液）。但有些无功能性细胞外液的变化导致机体水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。例如胃肠消化液虽属无功能性细胞外液，但当这部分液体大量丢失后，可造成体液量及成分的明显变化，这种病理变化在外科疾病中尤为常见。 二、水的生理功能和平衡 1.生理功能 水是机体中含量最多的组成成分，是维持人体正常生理活动的重要营养物质之一，水的生理功能包括： （1）促进物质代谢　水既是一切生化反应的场所，又是良好的溶剂，能使物质溶解，加速化学反应，有利于营养物质的消化、吸收、运输和代谢废物的排泄。水本身也参与水解、水化、加水脱氧等重要反应。 （2）调节体温　水的比热大，能吸收代谢过程中产生的大量热能。水的流动性大，能随血液迅速分布全身，而且水的交换非常迅速，使得热量能够在体内迅速均匀分布。所以水可以调节体温，维持产热和散热的平衡。 （3）润滑作用　眼泪、唾液、关节囊的滑液、胸腔及腹腔内的浆液均可起到润滑等作用。 （4）其他作用　体内的水有相当大的一部分是以结合水的形式存在（其余的以自由水的形式存在）。这些结合水与蛋白质、黏多糖和磷脂等结合，发挥其复杂的生理功能。 2.水的平衡 正常人水的摄入和排出处于动态平衡之中。成人24小时出入量2000～2500mL，其中入水量包括：饮水1000～1500mL，食物含水700mL，内生水300mL；出水量包括：呼吸带出水350mL，皮肤蒸发500mL，尿液1000～1500mL，粪便带出水150mL。当机体出现异常情况时，失水量可有很大变化。熟悉和掌握机体内水平衡的相关知识有助于预防和及时诊治体液平衡紊乱。 （1）经皮肤和肺的水分蒸发　指无形失水，即经皮肤与呼吸蒸发的水分。机体每天通过这种方式丧失水分达850mL。即使在高度缺水或静息状态下，也必然有这么多水分丢失。在计算患者的液体消耗量时，切勿遗漏这部分无形失水。 （2）经肾脏排泄的水分　肾脏是调节水排出的主要器官，肾脏每日排泄体内固体代谢产物30～40g，每溶解1g溶质需15mL水分，因此正常成人每日尿量需800～1300mL（平均比重1.012）。即使肾脏发挥最大浓缩功能，每日尿量至少也需要500～600mL（比重1.030），否则就有代谢产物积聚的危险。尿比重低，肾脏负担相对较轻；尿比重愈高，则肾脏负担越重。 （3）出入消化道的水分　消化道每天分泌消化液共约8200mL，其中含有大量水分和电解质。这些消化液在完成消化过程中，绝大部分在空、回肠和近端结肠被重吸收，仅有150mL左右水分从粪便排出。消化道的正常分泌、吸收功能和结构完整是维持体液平衡的重要因素。呕吐、腹泻、肠瘘和胃肠减压吸引等均会丧失消化液，呕吐或胃肠减压丧失Cl - 过多，可产生低氯性碱中毒；而腹泻或胆瘘、胰瘘丧失HCO 3 - 过多又会产生代谢性酸中毒，因此大量消化液的丧失常导致水、电解质及酸碱平衡失调。若因某种原因如肠管病变等造成肠道梗阻，影响重吸收而导致大量消化液停留在肠腔中，如同水分被隔离于循环之外，可引起有效循环血量下降。 （4）第三间隙液体变