本科针灸医籍选读《古今医案按》医案.docxVIP

第十八章《古今医案按》医案 《古今医案按》是清代俞震纂辑的一部评注式医案著作，成书于1778年，凡10卷，选辑了上至仓公、下至叶天士共60余名医家的1000余则医案。该书按证列目，以证统案，明确指出辨证与施治的关键所在，并结合自身临床经验对部分医案详加按语。按语注重说理，概括性强，共计530条。 现节选脾胃虚弱兼有热证、胁痛两个医案。 【原文】 羅謙甫治建康道周卿子，年二十三，至元戊寅春間，病發熱，肌肉消瘦，四肢困倦，嗜臥，盜汗，大便溏多，腸鳴，不思飲食，舌不知味，懶言，時來時出，約半載餘。羅診脉浮數，按之無力，正應《浮脉歌》云：藏中積冷營中熱，欲得生津要補虛。先灸中脘，乃胃之紀 ［1］ 也，使引清氣上行，肥腠理。又灸氣海，使生发元氣，滋榮百脉，長養肌肉。又灸三里，乃胃之合穴，亦助胃氣，撤上熱使下于陰分。以甘寒之劑瀉火熱，佐以甘温養其中氣。又食粳米、羊肉之類，固其胃氣。戒以慎言語，節飲食，惩忿室欲 ［2］ 。病日减，數月後，氣得平復。逮二年，肥甚倍常。 【注释】 ［1］胃之纪：纪，纲纪。中脘穴居胃脘之中，为胃之募穴、六腑之会，故称“胃之纪”。 ［2］惩忿室欲：克制愤怒，抑制嗜欲。 【按语】 本案属脾胃虚弱，虚中有热证。灸中脘，温中健脾，生胃气；灸气海，益气补虚；足三里为胃之下合穴，灸之可调理脾胃，恢复生化气血的功能；佐以甘寒，补益中气；适当食用粳米、羊肉等具有温补作用之品，对该疾病的康复极为重要。 五脏功能衰退，气血阴阳亏损是虚劳的基本病机。根据具体病因不同，可以采用益气、养血、滋阴、温阳的治法。结合五脏病位的不同，可选用与之相关的腧穴，多用补法和灸法，同时配合饮食、运动疗法，防止久病失于调理。 【原文】 景岳治一少年，素日飲酒，亦多失饑傷飽。一日偶因飯後脅肋大痛，自服行氣化滯等藥，復用吐法，盡出飲食。吐後逆氣上升，脅痛雖止，而上壅胸膈，脹痛更甚，且加嘔吐，再用行滯破氣等藥，嘔痛漸止，而在乳胸肋之下結聚一塊，脹實拒按，臍腹膈閉，不能下達。每於戌亥子丑之時 ［1］ ，則脹不可當，因其嘔吐既止，已可用下，凡大黃、芒硝、棱、莪、巴豆等藥，及菔子、朴硝、大蒜、橘葉搗罨 ［2］ 等法，毫不能效，而愈攻愈脹，因疑爲脾氣受傷，用補，尤覺不便，湯水不入者，凡二十餘日，無計可施，窘劇待斃，只得用手揉按其處，彼云肋下一點按著則痛連胸腹，及細爲揣摸，則正在章門穴也。章門爲脾之募，爲藏之會。且乳下肋間，正屬虛里大絡，乃胃氣所出之道路，而氣實通于章門。因悟其日輕夜重，本非有形之積，而按此連彼，則病在氣分無疑也，必須經火則氣散。乃以艾灸章門十四壯，兼製神香散 ［3］ ，使日服三四次，脹果漸平，食亦漸進，始得保全。 【注释】 ［1］戌亥子丑之時：即晚上7时至次日凌晨3时。 ［2］捣罨：捣敷。指将朴硝、大蒜等药捣烂后外敷穴位。 ［3］神香散：由丁香、白豆蔻（或砂仁）各等分组成，具有理气宽中、温中祛寒的功用。出自《景岳全书·新方八阵》。 【按语】 本案患者嗜酒无度，饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，生湿蕴热。内外之湿热均可蕴结于肝胆，导致疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，而成胁痛。章门为足厥阴肝经腧穴，八会穴中的脏会，脾之募穴，五脏气血汇聚之处，具有疏肝健脾的作用。艾灸可以通经活络、行气活血，配合神香散理气宽中，温中祛寒。募穴具有诊断和治疗脏腑疾病的作用。本案患者在汤水不入，无计可施的情况下，景岳按压胸腹，诊得章门穴处的痛点，说明其胁痛病根仍在脾胃，故艾灸章门而愈。 胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。胁痛的基本病机为气滞血瘀，湿热蕴结，致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。本症的发生，与情志所伤、饮食不节相关。因此，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。平素宜保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒、过悲、过劳及过度紧张，同时配合清淡饮食。