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儿童重症结核病危险因素分析 在现代医疗环境下，儿童重症监护的病例很少，但肺结核病的病例近年来有逐渐增加[1]，值得我们关注。本文回顾性研究涟水县1980 年以来30 例儿童重症结核的临床资料, 采用单因素Logistic回归模型, 分析与儿童重症结核病相关的危险因素, 以期为今后儿童重症结核病的预防提供参考依据。 1 新生儿疾病概况 选取涟水县1980 年以来收诊的30 例重症结核患儿为研究对象, 其中男性18 例, 女性12 例, 自动转出院3 例; 3 岁7 例, 3 ~ 6 岁12例, 7 ~ 12 岁11 例; 粟粒性肺结核1 例, 结核性腹膜炎6 例, 结核性脑膜炎23 例; 6 例无卡介苗接种史, 1 例卡介苗接种史不详; 11 例有结核病接触史。30例患儿父母吸烟的有27 例, 不吸烟的3 例; 居住地空气质量良好的26 例, 有化工污染的4 例; 父母低收入的23 例, 中等收入6 例, 高收入1 例; 其他外界因素未纳入统计范围。 ( 1) 所有患儿均有不同程度的全身严重的明显结核中毒症状, 高热30 例, 咳喘28例、紫绀19 例。 ( 2) 粟粒性肺结核1 例, 患儿病程短, 起病急促, 出现反复咳嗽、发热, 在门诊误诊为肺炎, 病情拖延, 入院时已发展为重症粟粒性肺结核, 最终死亡。 (3) 结核性腹膜炎患儿6例, 均有腹痛, 伴明显压痛1例, 腹部膨隆3例, 腹水2例 (其中1例伴有肾结核) , 揉面感3例, 误诊为阑尾炎2例。 (4) 结核性脑膜炎患儿23例, 巴彬斯基征全部呈阳性, 嗜睡7例, 浅昏迷10例, 深昏迷6例;颅内高压表现头痛、剧烈呕吐7例, 惊厥12例, 早期误诊1例, 漏诊1例。 (5) 自动转出院3例, 未予以统计。 所有患儿隔离治疗, 并按传染病防治程序进行上报与治疗: 所有患儿采用结核指南推荐的标准方案治疗: 链霉素20 ~ 30 mg / ( kg·d) , 每日1 次肌注, 1 个月后改为隔日1 次, 总疗程不超过3 个月; 异烟肼10 ~ 15 mg / ( kg·d) , 疗程12 ~ 18个月; 利福平10 ~ 20 mg / ( kg·d) , 3 ~ 6 个月。在治疗过程中监测所有患儿的谷丙转氨酶: 5 例出现相应的药物不良反应, 进行护肝治疗, 并将利福平和异烟肼用量减为≤10 mg / ( kg·d) , 均能耐受治疗;病程中监测患儿听力, 均无听力损伤。 2 例患儿死亡时煤粒性秩序被数值处理的死亡 23 例结脑治愈9 例, 好转9 例, 死亡5 例; 6 例结核性腹膜炎治愈5 例, 伴发肾结核的1 例患儿死亡; 1 例粟粒性肺结核患儿死亡。对30 例患儿的父母收入、居住环境、肺结核接触史等变量进行单因素条件Logistic回归分析显示, 肺结核接触史、卡介苗未接种史、肺结核早期误诊漏诊对儿童重症结核的预后关联有统计学意义, 被动吸烟、父母收入及居住环境空气质量等与儿童重症结核的预后无明显关联性, 见表1。 3 发现与早期检查结果 儿童发生重症结核的原因主要包括以下几点: ( 1) 无卡介苗接种史: 预后不良的7 例患儿中, 6 例无卡介苗接种史, 1 例接种史不详, 表明卡介苗接种对重症结核病有预防作用, 未接种卡介苗是儿童重症结核病的危险因素 ( OR值为6. 595 7; P = 0. 000 0) 。在偏远落后地区, 可能还存在卡介苗漏种现象, 对此我们应加大预防接种工作力度。 ( 2) 有结核病接触史: 30 例患儿中11 例有肺结核病接触史, 故对于婴幼儿及儿童的结核病防治工作更不能马虎, 文献报道有肺结核接触史的患儿发病率是无接触史的4倍左右〔2〕, 与本文结果一致。 ( 3) 早期漏诊、误诊:儿童的结核病症临床表现大多不典型, 早期常误诊为肺炎、病毒性脑膜炎、尿路感染、阑尾炎、肠系膜淋巴结炎等。因为病例少见, 发病率低, 往往导致医务人员漏诊、误诊, 最终迁延, 如本案中粟粒性肺结核1 例, 在门诊误诊为肺炎, 病情拖延, 入院时已发展为重症粟粒性肺结核, 最终导致死亡。统计分析显示肺结核早期误诊、漏诊是儿童重症结核发生的不可忽略的因素 ( OR = 30. 131 2、P = 0. 000 0) 。 ( 4) 辅助检查结果阴性: 临床医师有时过度依赖辅助检查, 本案中显示患儿结核菌素试验阴性率高达30% , PCR法查脑脊液、腹水及尿液TB - DNA及结核抗体检测阳性率均低于成人〔3〕; 胸片检查所有患儿仅1 例全肺粟粒状改变, 其余病人胸片无异常发现。如此高的阴性检查结果, 提示对于疑似肺结核的患儿病例要予以高度重视, 不能单纯依赖辅助检查结果, 必要时可以权衡予以试验性抗结核治疗〔4〕。分析显示被动吸烟、父母收入及居住环境空气质量