膀胱黏膜尿道成形术一期治疗尿道下裂38例报告.docxVIP

膀胱黏膜尿道成形术一期治疗尿道下裂38例报告 1991年8月至2003年8月，共对38例阴道下裂进行了9年的术后护理，均发现会阴塌陷和膀胱粘膜下形术。报告如下。 1 临床数据 1.1 一般数据 本组38例,年龄4~13岁,平均5.6岁。阴茎下曲畸形,阴茎头型1例,阴茎型30例,阴囊型7例,均采用膀胱黏膜尿道成形术一期治疗。 1.2 阴道造瘘法 手术在全麻或硬膜外麻醉下进行。主要步骤如下: 1.2.1矫正阴茎下曲 在阴茎龟头处穿4/0线作为手术时牵引阴茎用,沿冠状沟作环形切开阴茎皮肤及深筋膜,在阴茎腹侧中央作纵行切口直达下裂的尿道口,沿白膜外疏松平面向中线及两侧分离,直达对侧会合,切断阴茎腹侧的纤维索,使阴茎完全伸直,游离尿道远侧端1.0 cm并切除0.5 cm,白膜有损伤时用6/0 Dexon线缝合。 1.2.2切取膀胱黏膜 插入导尿管注入生理盐水,使膀胱充盈,作耻骨上切口,暴露膀胱后,钝性分开肌层, 显露黏膜,根据尿道缺损长度取材,剪取足够的膀胱黏膜后,置蕈状管作膀胱造瘘,缝合膀胱及切口。 1.2.3尿道成形 将膀胱黏膜修剪后平铺移植于阴茎白膜上,并用6/0 Dexon线缝合固定两针,插入剪有多个侧孔的F6~8硅胶管作支架,部分患儿加用多孔小儿胃管(3M)作冲洗引流,沿支架将膀胱黏膜缝合成管状,并与尿道吻合4~6针。远端剪成斜面缝于阴茎头顶部。将阴茎背侧的皮肤正中切开,形成左右两个皮瓣,环绕冠状沟,用0号线缝合,腹侧创口皮瓣分层缝合,最后用消毒网纱包裹缝扎,露出龟头观察血循环。 1.3 清除血作为好氧体,清除组织,并国内两药质压药 术后每天均以庆大霉素盐水(庆大霉素8万U加生理盐水40 ml)持续湿敷创口,每天仔细清除血痂、分泌物及坏死组织,并以500 ml生理盐水加庆大霉素24万U低压冲洗硅胶管或小儿胃管。术后3天第一次换药并拆除纱布,仅留网纱;5~6天拆除网纱,7天拆线。10天可夹闭膀胱造瘘管试行排尿1~2天,若通畅,则拔除膀胱造瘘管。 2 术后并发症及尿瘘发生率 38例均一期顺利完成手术,其中36例一期手术成功。2例失败,行二期手术仍获成功。随访6个月~9年,3例术后尿瘘需再行尿瘘修补术,2例术后轻度尿道狭窄,经尿道扩张后解除,余无术后并发症,排尿通畅,尿线粗,尿道外口与正常人尿道口相似,未发现尿道憩室及尿道口息肉样增生等。一期手术失败2例,原因为术后继发感染,移植黏膜血运差,致组织坏死,经行二期手术成形成功。 3 术后并发症的预防 尿道下裂是泌尿生殖系较为常见的先天畸形,约125~250个男婴中发生1例,妊娠期若用雌激素与孕激素则其发生率更高。尿道下裂必须通过手术矫治,否则影响阴茎的发育、排尿及成年后的性生活和生育。手术方法是矫正阴茎下曲和重建尿道,该法有十多种,但大多数须分两期完成,且手术成功率低,患儿痛苦大,并发症多,需重复住院,费用高。梅骅首先应用膀胱黏膜尿道成形术治疗尿道下裂取得成功,一次手术成功率达95.5%。80年代后此项手术逐渐开展,采用膀胱黏膜尿道成形术一期治疗尿道下裂,其优点为:①取材容易,能同时进行尿流改道,对各类型的尿道下裂均可应用;②膀胱黏膜与尿道上皮相似,对尿液有较强的耐受力,即使有尿液排出,也不会造成黏膜坏死;③黏膜较薄,厚度均匀,代谢低,需氧少,再生力强;④形成的新尿道柔软宽阔,不致发生瘢痕挛缩; ⑤手术一期成形,成功率高,患者一次住院,痛苦小,并发症少,费用相对较低。 如何减少术后感染、尿道狭窄、尿瘘及移植物挛缩等并发症,以保证一期手术成功,其中对术中、术后每个细微环节的认真处理都很重要,我们体会如下:①充分矫正阴茎下曲,使阴茎能“平卧”于耻骨联合上,是手术一期完成的前提。魏辉等报道尿道下裂需再次手术组中有50%阴茎下曲矫正不完全,说明阴茎下曲的矫正应引起重视。矫正的关键在于手术时应先从阴茎腹侧尿道板两旁正常的阴茎体处切开,找到疏松、不出血的尿道板与阴茎海绵体白膜之间的正确平面,然后逐步松解一切引起下曲的解剖因素。一般尿道需游离1~2 cm,阴囊型需分离到或超过阴茎海绵体脚起始处,使阴茎完全伸直,必要时采用人工勃起方法了解矫正程度。②防止术后感染及尿漏是手术成功的关键。尿道下裂术后由于出血、尿外渗、感染和皮瓣坏死等原因,常有血液、分泌物及坏死组织等形成的痂块紧密覆盖在切口表面,如不及时清理或处理不当,常导致创口裂开或感染而形成尿道皮肤瘘。剥离必须在阴茎白膜上进行,若游离过程中损伤白膜引起出血,应用6/0Dexon线缝合止血,防止术后出血及血肿形成。在尿道整复重建时,应具适当厚度和良好的血液供应的阴茎皮瓣,这是防止组织坏死预防感染的重要因素。术后采用庆大霉素盐水湿敷,其生理盐水对血块及组织渗出物均有良好溶解作用,局部应用抗生素后组织内抗生素浓度高,抗菌作用明显增强;从而减少全身用抗生素