复杂尿道下裂手术治疗.docxVIP

复杂尿道下裂手术治疗 复杂性阴道开裂是指多次修复失败的肠道开裂，通常被称为“阴道开裂和变形”。临床上常用的是球形阴茎头、阴茎体弯曲、阴道狭窄、收缩或关闭、局部感染、水肿形成、瘢痕形成、频繁发作性尿道狭窄等。以上内容不属于根性修复，但应根据现场情况和术者的经验进行修复。自2001年5月以来,我们联合运用尿道板、游离膀胱粘膜、带蒂阴囊厚肉膜治疗复杂尿道下裂患者25例,手术效果满意,现报告如下。 1 数据和方法 1.1 阴道单次手术 本组25例患者,17例为第二次手术,7例为第三次手术,1例为第五次手术。年龄4～23岁,所有患者阴茎均有不同程度下弯。尿道开口位于阴茎根部,5例患者阴茎疤痕较明显,其中第五次手术的患者疤痕明显,仅龟头至冠状沟尚存少许尿道板。 1.2 新肠道的形成和完善 1.2.1 麻醉及体位:采用气管插管全麻,年龄较大患者可采用持续硬外麻,体位取仰卧位。 1.2.2 先于阴茎腹侧自龟头两翼至尿道口沿尿道板作两纵形切口,其宽度相当于新尿道口径的一半,再于冠状沟下横形切开包皮使包皮脱套至阴茎根部,将阴茎腹侧瘢痕切除,使阴茎伸直,视阴茎下曲程度切除部分尿道板使阴茎充分伸直。 1.2.3 切开膀胱并游离部分膀胱粘膜,其长度自原尿道口至龟头顶端,宽度足够形成新尿道。 1.2.4 自尿道口插入一硅胶尿管至膀胱,视尿道板情况作不同处理:①若尿道板情况良好、不影响阴茎伸直,则将膀胱粘膜覆盖于尿道板上,两侧与尿道板两侧连续缝合,如此,膀胱粘膜与尿道板共同包裹尿管形成新尿道。②若尿道板情况欠佳,影响阴茎伸直,需将部分尿道板切除使阴茎充分伸直时,则采取膀胱粘膜覆盖保留的尿道板,尿道板缺的部分由膀胱粘膜单独包绕尿道形成新尿道。(成形尿道时采用7—0 Dexon线连续缝合)如此,新尿道的底板是尿道板,顶层是粘膜,使膀胱粘膜与柔软血运好的肉膜接触更加容易生长。 1.2.5 于阴囊中隔游离一带血管蒂的阴囊厚肉膜,翻转覆盖于整条新尿道表面。 1.2.6 修剪包皮,缝合包皮并加压包扎,逐层缝合膀胱及腹壁各层。 2 术后阴道下曲 手术效果满意,4例有尿道外口狭窄需定期尿扩,1例有轻微尿瘘,予加强换药及外用金因肽(促表皮生长因子),3周后瘘口自然闭合,无尿道憩室及术后阴茎下曲等并发症发生,所有患者纠正阴茎下弯,能向前排尿。其中1例23岁患者本次为第五次手术,术后效果相当满意,不仅能正常排尿,而且能过正常性生活,解决了困扰患者20多年的烦恼。 3 关于治疗严重肠道下裂的手术方法 小儿尿道下裂是常见的先天畸形,国内发病率大约3/1 000,修复尿道下裂畸形宜在婴幼儿时期,早期治疗可减少患儿的心理负担。目前公认的治愈标准为:阴茎下曲完全矫正、包括球状阴茎头的矫正;尿道外口位于阴茎头的顶端,能站立排尿,成年后能进行正常的性生活。 男性先天性尿道下裂的外科治疗过去认为是临床上的难题,文献报告的手术方法有接近300种,改良方法层出不穷,由于局部组织薄弱,容易污染,术后易发生尿道瘘、尿道狭窄,感染后缝合口裂开,阴茎挛缩等并发症,过去常采用分期手术,第一期矫正下曲,半年后再作尿道成形,术后仍会有近1/3的患者发生上述并发症而需再次手术。至50年代有把握地切除致使阴茎下弯的组织后,一期手术才得以盛行,但复杂尿道下裂的治疗方法仍有争议。FERRO采用二期手术治疗严重的尿道下裂伴明显的阴茎下曲和小阴茎头,效果满意,认为二期是治疗严重尿道下裂的有效方法。GREEN FIELD复习了大量的文献,发现大部分患者一期手术后仍需再次手术,而且少量患者成为尿道下裂残废。他指出分期手术仍是治疗大部分近段尿道下裂伴严重下曲的好方法,总之,目前国内外对复杂尿道下裂,一期手术没有足够皮瓣形成尿道时,仍主张分期手术。但分期手术对患儿心理影响较大,经济负担重,因此迫切需要探讨一种较有效且手术成功率高的手术方法处理复杂尿道下裂。 复杂性尿道下裂是指多次修复失败的尿道下裂,曾被称之为“尿道下裂残废”,临床上常见的是球状阴茎头、阴茎体下曲、尿道狭窄、挛缩或闭锁,扩张失败局部感染、水肿、疤痕形成、尿道多发瘘孔与狭窄并存等,由于多次手术失败,局部往往缺乏可供再造尿道的组织,此时只能利用远位组织移植来再造尿道,较为常用的是膀胱粘膜,但膀胱粘膜暴露在尿道口会出现组织增生的情况,并且会有组织化生,可见,防止粘膜突出是影响治疗成功与否的关键所在,若出现粘膜突出或尿道狭窄,则需再次整复217。同时,尿道皮肤瘘是尿道成形术后最常见的并发症,复杂尿道下裂由于手术范围更广泛而有更高的发病率。因此对复杂尿道下裂患者,重点解决的技术关键问题:使新尿道无张力,口径足够宽,减少术后皮瓣坏死、尿瘘、尿道狭窄的发生率,并防止膀胱粘膜突出尿道外口、回缩、移位。 针对上述问题,DUFFY及其同事以膀胱粘膜制成管状并在其远端联合应用阴茎皮肤或