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小儿尿道下裂分期治疗的临床体会 尿失眠症是儿童重建尿失眠症的一个相对复杂的问题。首先, 所涉及的器官很小, 这不仅与年龄有关, 也与疾病本身的特点 (组织结构小, 性腺的内分泌功能低下) 有关。笔者所在医院2008年3月～2010年3月使用尿道下裂分期尿道成形术治疗尿道下裂患儿48例, 取得了较好的效果, 现报告如下。 数据和方法 1. 手术前血睾丸激素水平检测 笔者所在医院2008年3月～2010年3月住院48例尿道下裂患儿, 年龄18个月～13岁, 平均 (9.6±2.4) 岁。其中阴茎头及冠状沟型9例, 阴茎体型36例, 阴囊型3例;有19例合并轻到中度阴茎下曲畸形 (根据手术中包皮脱鞘后所见) , 再次手术者4例。术前常规检查血睾酮, 了解睾丸激素水平。对重度尿道下裂及并发双侧隐睾者检查双侧腹股沟及盆腔彩超, 并进行染色体检查排除真两性畸形。 2. 手术方法 尿道下裂分期尿道成形术分为两期, 第一期矫正阴茎下曲, 以使阴茎充分伸直。3～6个月后, 待切口皮肤完全软化。再行二期尿道成形术。 (1) 阴道骨髓内固定术 沿尿道沟的两侧作直切口, 并向尿道外口延伸, 深达阴茎筋膜。在龟头基底, 距冠状沟约2 mm处作横切口, 向两侧各切开约1～2 cm。彻底切除阴茎筋膜和白膜间尿道沟的纤维条索及发育不良的阴茎筋膜, 剪断尿道口两侧的阴茎筋膜。这时, 阴茎海绵体即能伸直, 同时尿道口的位置会向后退缩。阴茎腹侧的创面可用局部阴茎皮肤或包皮覆盖。如切口缝合时的张力大, 可在背部作减张切口。 (2) 第1步:“u”形切口、电池切口和活检 适用于阴茎下曲矫正后尿道外口在阴茎近1/3段, 且阴茎皮肤比较丰富的尿道下裂。在阴茎腹侧绕尿道外口作一“U”形切口, 远端止于龟头部。切口的一侧在尿道沟的边缘, 距中线较近;另一侧则距中线较远。皮瓣的宽度以新形成的尿道的直径为度。分离距中线较远侧的皮瓣, 将皮舞向另一侧翻转过去, 与另侧边缘作间断缝合, 以形成新尿道。充分游离并缝合两侧阴茎皮从, 以覆盖创面。如缝合时张力较大, 可在阴茎背侧作减张切口。 3. 评估排尿下裂的标准 (1) 正位尿道口; (2) 彻底矫正阴茎下弯; (3) 阴茎外观接近正常, 成年后有正常勃起功能。 术后尿瘘发生率 本组患儿中43例均为一期治愈, 无并发症, 治愈率89.58%;发生术后尿瘘2例 (发生率4.17%) , 术后半年经尿道修补后治愈;尿道狭窄3例 (发生率6.25%) , 经尿道扩张后好转。术后平均住院 (8.4±0.5) d。 点道成形术 自从泌尿外科医生在20世纪初开始修补尿道下裂以来, 已经有将近200种以上手术方式来重建尿道, 如系带切除术、尿道成形术、龟头尿道口成形术、皮肤覆盖术、阴囊成形术等。手术的目的是:矫正阴茎下曲畸形, 尿道重建 (尿道成形术) 。尿道下裂手术要解决许多问题, 包括下裂的尿道、阴茎下曲、球型龟头伴头巾样包皮, 在严重的病例还有阴囊分裂等。还应考虑手术的效果, 随后发生的患儿精神发育方面的后遗症 (尤其是需要多次手术及复杂手术的患儿) 。尿道下裂主要的解剖异常为:尿道外口异位、阴茎下曲、头巾样包皮。根据尿道开口的解剖位置可将尿道下裂分为龟头型、冠状沟型、阴茎型、阴茎阴囊型、阴囊型和会阴型。Duckett则根据阴茎下曲纠正后尿道口的位置将尿道下裂分为前、中、后尿道下裂。尿道下裂常常合并的其他异常有隐睾、单睾丸、睾丸发育不良、阴囊水肿等。 20世纪60年代初, 许多学者提出一期手术修复尿道下裂, 到60年代和70年代的后期, 这种手术的发展达到了顶峰。随着新技术的发展。对阴茎下曲起源的认识有了改变。人工勃起技术能使阴茎下曲的纠正更为理想, 并为进一步改进技术开辟了道路, 使一期手术修复尿道下裂的地位得到巩固。Duckett等描述了手术修补不同类型尿道下裂的特殊技术, 并提出了尿道下裂学 ( hypospadiology) 的概念。 其中经典的Hodgson一期尿道成形术在小儿泌尿外科领域影响较深。具体做法为: (1) 矫正阴茎畸形:阴茎下曲矫正术是所有尿道下裂手术的基础。以4号线贯穿龟头作为牵引。沿冠状沟做一横切口, 并向阴茎腹侧尿道口延伸, 保留尿道口周围一圈皮肤, 在阴茎筋膜与尿道海绵体白膜之间游离并切除尿道沟的纤维索, 将阴茎皮肤向根部游离。为使阴茎充分伸直, 可将尿道再向后游离1～2 cm。可用人工阴茎勃起的方法确定下曲是否得到完全矫正。如下曲矫正不完全, 可进行阴茎背侧的白膜折叠术。 (2) 转移包皮, 形成尿道:牵引包皮内外层交界处, 在包皮背侧适当部位切一小口, 使龟头从中穿出, 把包皮转移至阴茎腹侧。在小切口的远端的包皮内层作两条平行切日, 使形成一皮瓣, 以此皮瓣形成一直径能容纳10F导尿管的皮管, 寄其与原尿