不同狭窄程度对乳内动脉-冠状动脉旁路移植术后血流的影响.docxVIP

不同狭窄程度对乳内动脉-冠状动脉旁路移植术后血流的影响 母内动脉（ima）是通常用于长玉米动脉移植术的桥血管。由于其高度流动性，临床应用日益增多。但临床发现部分患者在术后近期即发生乳内动脉桥狭窄或栓塞而衰坏。Rollo等认为,可能是来自部分狭窄较轻冠状动脉的竞争血流,使乳内动脉血流减少或血流模式发生变化,进而引起桥血管内皮损伤,细胞因子发生变化,导致乳内动脉血管桥发生痉挛、血栓形成,最终闭塞。为研究冠状动脉狭窄程度对乳内动脉血管桥血流的影响,我们利用中华实验用小型猪在非体外循环心脏跳动下行左侧乳内动脉-冠状动脉左前降支旁路移植,用血流闭塞器造成冠状动脉左前降支不同程度狭窄,建立冠状动脉-乳内动脉桥竞争血流动物模型,用超声血流仪分别测量冠状动脉前降支不同狭窄程度时乳内动脉桥即时血流,取得了较理想的实验结果,为进一步研究竞争血流造成乳内动脉桥近期衰坏的原因及其防治措施提供依据。 1 材料和方法 1.1 口单道口注、鼻内外表面形态、呼吸条件及呼吸道无排液 实验用小型猪(由中国农业大学动物科技学院提供),体重25～30 kg,月龄5～6个月,雌雄不拘。麻醉前禁食12 h,禁水4 h,氯胺酮4 mg/kg肌注,将动物仰卧,四肢固定于手术台上,清洁皮肤,刮除颈、胸、腹股沟及股内侧毛发。连接心电监护仪、血氧饱和度探头夹于舌上,双侧耳大静脉穿刺建立静脉通道,股动脉切开置管监测平均动脉压。备除颤器,做好胸内、外心脏除颤准备。戊巴比妥30 mg/kg耳大静脉缓慢注射,麻醉深度以刺激鼻腔粘膜无反应为适当。气管切开插管接呼吸机辅助呼吸、根据体重设定呼吸参数,定时血气分析以调整呼吸频率、潮气量及氧浓度,使血气和生化指标保持在生理范围。肛温保持于37.5 ℃左右。 1.2 治疗了凝血时间、血液分流栓 术中戊巴比妥8～10 mg/kg静脉推注维持麻醉。沿前正中线劈开胸骨、骨腊止血,撑开胸骨即可显露两侧乳内动、静脉。连同静脉及周围组织一起游离左侧乳内动脉(left internal mammary artery, LIMA),上至乳内动脉起始处,下至7、8肋间,游离结束后用0.1%罂粟碱盐水纱布包裹备用。切开心包并作心包吊床,在左前降支(left anterior descending artery, LAD)第一对角支(Dia1)发出前,向近侧游离前降支约2 cm,应用超声血流检测仪(Transonic Systems Inc,TS420型)测量LAD近端吻合前血流量。给予肝素2 mg/kg,使活化凝血时间200 s。放置Octupus3心脏稳定器,在Dia1～Dia2之间切开LAD前壁并延长切口约6 mm,冠脉腔内放置1.5～2.0 mm血液分流栓(shunt),切断并修剪LIMA,7-0无创伤缝线连续缝合将LIMA与LAD行端～侧吻合,吻合完成后于LIMA末端近吻合口处放置血流探头,测量血流满意则为吻合成功,不满意则检查吻合口,必要时重新吻合。在LAD之Dia1近侧放置血流闭塞器(图1,由美国Hartford医院动物实验中心提供,前端有一小球囊,通过注水可压迫LAD),分别在血流闭塞器与吻合口之间、LAD吻合口远侧、乳内动脉桥近吻合口处放置超声血流探头(图2),并连接超声血流检测仪。 1.3 lad狭窄程度的确定 夹闭乳内动脉桥,用旋塞式助推器向血流闭塞器内注水,血流闭塞器球囊压迫LAD,造成LAD狭窄,血流减少,根据LAD血流减少的量(与吻合前原位血流量相比),确定其狭窄程度(截面积),然后开放乳内动脉桥测量其血流量。依次注水可造成LAD不同程度(30%、50%、75%、90%、100%)狭窄。利用超声血流检测仪测量LAD不同狭窄程度时LIMA的即时血流量。 1.4 统计处理 所有数据均采用xˉ±sxˉ±s表示,采用SPSS12.0统计软件行单因素方差分析,P0.05为差异有统计学意义。 2 视频关键环节 15只小型猪均成功实施冠状动脉旁路移植术,乳内动脉吻合至左前降支,血流闭塞器安放顺利。乳内动脉桥血流量在LAD无狭窄时最小,随LAD狭窄程度增加而增加,与LAD无狭窄时血流相比,狭窄30%时桥血流虽有增加,但差异无统计学意义,当狭窄50%时,血流明显增加,不同狭窄程度时平均动脉压无明显差异(见表1)。 3 lad狭窄时对乳内动脉桥桥血流量的影响 有关乳内动脉-冠状动脉旁路移植术后竞争血流造成乳内动脉桥近、中期衰坏的研究,国内尚未见报导,国外虽有报导,但有争议,尤其是动物实验方面,各家研究的结果不尽一致。国外研究选用的动物常有狗、猪等,猪来源较充足,其心脏冠状动脉的解剖特点与人类接近,对缺血的耐受性也与人类相似。我们利用小型猪进行急性实验,在非体外循环心脏跳动下行LIMA-LAD旁路移植,并人为造成LAD不同程度狭窄,以探讨冠状动脉血流是否对乳内动