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人工髋关节置换的手术入路

人工股骨关节置换术已成为老年人股骨颈骨折的积极治疗方法，旨在尽可能快地恢复股关节功能。用尽量小的手术切口,最小的手术创伤,而达到良好的手术暴露是外科医生共同追求的效果。笔者自1997.01~2000.12采用自行改良的外侧小切口行髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折,效果满意,报告如下。

1临床数据

1.1入院时间和骨折类型

本组58例,其中男9例女49例,年龄60~91岁,平均69岁。受伤后至入院时间:3周以内41例,3周以上17例。骨折类型:头下骨折31例,颈中型骨折27例。全部病例骨折原因为跌伤所致。手术方式:全髋关节置换12例,人工股骨头置换手术46例。

1.2人工关节安装操作

患者健侧卧位,自股骨大粗隆顶点起向前上方沿着髂前上棘方向并略向后成弧形切口,长7cm,切开皮肤及皮下组织后,十字切开阔筋膜,沿阔筋膜张肌肌纤维方向分开阔筋膜张肌。用纱布纯性剥离髋关节囊外的一些疏松的结缔组织,充分显露关节囊,再在股骨颈基底部前面,沿大小转子间横行切开髋关节囊,沿股骨颈长轴将关节囊纵切,这样可以用手指触及和显露股骨头和股骨颈。“T”形切开关节囊后,剥离股骨颈,将股骨颈和大小转子充分显露。在小转子上1.5cm处用电锯锯断股骨颈基底部,此时股骨头及其骨折面即可充分显露,用取头器取出残头。将髋关节屈曲、内收、外旋,并同时屈膝,如同踢毽子样姿式,使用三把尖型髋血拉勾呈三点奖分别放在大小转子处及髋血上缘,将股骨颈基底部的截骨面朝向手术野浅面,至此,髋血及股骨颈基底部的截骨面已达到清楚的显露,即可进行人工髋关节的安装操作。缝合前,放置剪了侧孔的塑料引流管于关节腔内,从大粗隆后下方皮肤另戳切口引出,接于负压吸引瓶上进行负压引流,48h后拔出。术后仰卧病床,患肢行皮肤牵引一周,维持髋关节外展30°,足中立位。待手术创伤反应期过后,皮肤切口初步愈合,可坐起并下地双拐步行功能锻炼。术后2周切口愈合可拆线出院。

2手术出血量及随访情况

本组股骨颈骨折58例,运用本改良切口行人工关节置换术,从切皮到取出股骨残头并显露好股骨颈基底部截骨面的时间,最长25min,最短10min,平均18min。整个手术的出血量最多600ml,最少约200ml,平均350ml。本组58例均得到随访。随访时间1~3年,平均16个月。未有伤口感染,裂开及髋外展肌力下降等现象发生,未发生坐骨神经损伤及大血管损伤等并发症。本组58例均在手术一年后进行摄片复查,无一例人工关节脱位发生,步态接近于正常。

3法律的微创手术切口

髋关节置换术的手术切口,通常为前外侧入路,从缝匠肌与阔筋膜张肌之间进入(Smith-Petersen氏切口);外侧入路,即从阔筋膜张肌与臀中肌之间进入(Watson氏加口);和后外侧入路,即切断髋关节后外侧的外旋肌群进入(Gibson氏切口)。笔者进行的改良切口从解剖学层次来看,介乎于前外侧切口及外侧切口之间。本切口比传统的外侧切口向推移,避开了较为丰厚的臀中肌,而直接从很薄的一层阔筋膜张肌进入。笔者通过复习解剖学及临床观察,臀中肌起于髂前上棘以后2.5cm的髂骨骨面,在臀前线与臀后线之间,肌纤维呈倒三角形向下,尖端止手股骨大转子,其前面一部分肌纤维被阔筋膜张肌所覆盖。在髂前上棘及向后2.5cm以前至股骨大转子的连线的投影上没有臀中肌,仅有一薄层阔筋膜张肌覆盖着髋关节囊的浅面。所以本切口切开阔筋膜张肌即可直接到达髋关节囊。为了便于手术操作,仅在大粗隆顶部横行切断臀中肌腱性止点的前半部分。这样虽然切口小,但却可直接到达股骨颈部。本切口的关键为十字切开阔筋膜,使关节囊外面的软组织可以很轻松的向前后方向牵开,这样虽然7cm的切口,却可以充分显露髋血及股骨颈基底部截骨面,切口松驰而不觉得紧张。用三把髋血拉勾,采取三点放置,分别置于髋血上缘及大小粗隆处,十分有利于手术野的显露。股骨头平均直径只有4.5cm,本切口经过的肌肉组织小,切口浅,所以7cm的手术切口完全可以顺利的进行人工髋关节置换手术。另外,本入路对髋关节外侧被覆组织仅切开阔筋膜和阔筋膜张肌,这样不仅缩短了显露过程的手术时间,并减少了出血和术后人工关节脱位的机会。本切口与以往的外侧切口不同的地方在于切口移向前方,不必过多地切断臀中肌,也不用进行大转子截骨就可以从外侧进入髋关节,术后可很快地恢复髋关节功能。值得提出的是在缝合切口时,尽可能将切开的关节囊缝合,以加强人工关节的稳定性。切开的阔筋膜和阔筋膜张肌要仔细缝合牢固,尤其在缝合股骨颈基底部被切开的软组织要缝合修复得牢固可靠。

综上所述,本改良切口