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心脏再同步化治疗的研究进展

同步心脏疾病（crt）是一种新的非药物治疗心力衰竭（简称心力衰竭）的方法。新近一项大规模临床试验(CARE-HF)结果显示:CRT治疗在改善心脏功能、提高生活质量的同时,使心衰患者住院率下降,全因死亡率明显减少,为CRT改善充血性心衰患者预后提供了直接的证据。2005年ACC/AHA已将CRT作为符合条件的充血性心衰患者治疗的Ia类适应证。但关于CRT的应用指征、疗效评价和长期预后等方面目前仍存在许多争议。笔者就有关方面的问题作一概述。

1室间隔矛盾运动及左室整体收缩

房室阻滞与室内阻滞都可以损伤左室收缩和舒张功能。心衰患者中以左束支传导阻滞更为常见。在左束支传导阻滞或右室心尖部起搏时,右室先于左室激动,前间隔的激动早于室间隔中下部,最后传导到左室下壁和侧壁,这就导致了左、右室收缩不同步,室间隔矛盾运动及左室的整体协调性收缩丧失。左束支传导阻滞时心室失同步收缩使主动脉瓣关闭、二尖瓣开放延迟,导致左室充盈时间缩短,心房收缩后没有适时的心室收缩,心室收缩时间延迟会出现心室-心房压力梯度并可能造成舒张期二尖瓣返流。左束支传导阻滞时室间隔矛盾运动可造成左右室之间压力梯度异常,左室收缩末内径(LVESD)增大,局部间隔射血分数(EF)下降。因此左束支传导阻滞患者无论是否合并心脏疾病,其反映心功能的各项指标均受损。另外这种异常激动造成的左室负荷状态的改变,有可能导致心肌血流重新分配及各区域不均一的心肌代谢。因此心室失同步收缩不仅加重了心室的机械损伤,还可能引起心室分子水平的病理生理改变,加重心室重构的进展。长QRS时限的心衰患者死亡率增高也与之相关。

2左室机械收缩的临床治疗

CRT改善伴心室失同步心衰患者左室功能的机制目前不完全清楚,可能与以下几方面有关:

2.1纠正心脏电-机械活动的不同步CRT通过优化房-室延迟可减少或消除舒张晚期的二尖瓣返流,改善左室充盈时间,从而改善了房室机械活动的失同步,恢复心房辅助泵的作用。CRT通过减少心室间机械延迟(IVMD)使左、右室收缩协调优化,纠正心室间收缩不同步。CRT通过减少心室内传导时间(ICT)改善心室内失同步收缩,减轻室间隔矛盾运动及二尖瓣返流,最终改善血流动力学。CRT还可能有纠正室壁内(心内膜和心肌层间)失同步收缩的作用。CRT从以上4个层次上纠正心脏电-机械失同步,改善了心室负荷,提高了心肌做功和左室收缩功能,但并不增加心肌氧耗量或区域氧化代谢的重分配,也不增加静息时心肌血流但使心肌静息血流分布更为均匀,明显增加心肌血流储备,从而改善了心脏泵功能。

2.2改善神经内分泌紊乱新近研究发现CRT治疗可以调节脑钠肽(BNP),对CRT有反应的患者血浆BNP从基线193pg/ml在6个月时下降至52pg/ml,并稳定维持在相对低水平,而对CRT无反应患者血浆BNP表达上调。CRT能显著改善心率变异度,使心脏自我调节受交感神经活动的影响减弱,对左室功能的提高更为有利。

2.3逆转左室重构CRT逆转心衰患者左室重构的主要治疗机制是左室同步机械收缩的改善。多中心随机临床研究MIRACLE及其随访研究证实了短期随访(6个月)和1年长期随访CRT对左室重构的有益作用。323例心衰患者在治疗前、治疗6个月和1年分别用多普勒超声心动图检查,6个月后治疗组与对照组比较,左室收缩末期和舒张末期容积(LVESV,LVEDV)明显减小(P0.001),EF增加(P0.01),这种逆转或改善左室重构的作用在1年时更为明显增加,并且不依赖药物(如β受体阻滞剂)的作用。有研究报道CRT长期治疗可以逆转左房重构,治疗6个月后左房容积明显减小,排空功能明显增加(P=0.04)。CRT对心脏结构和功能的作用有利于症状的改善和提高生存率。

3comparts-3临床意义研究的重要意义

国际上多中心临床研究已充分证实了CRT的疗效,见表1。

先前进行的各类临床试验(如InSync和MIRACLE等)的主要终点条件多采用NYHA心功能分级、生活质量积分、6min步行距离和心脏结构功能等,显示CRT能显著提高心脏功能分级、活动耐量、生活质量及逆转左室重构。但这些复合终点为软终点条件,容易产生偏差,局限于特定类型(如心血管原因)的死亡率也会产生不可避免的误差。COMPANION试验不仅进一步证实了CRT对慢性心衰患者有益的临床效益,重要的是它第一次随机有力地评价了CRT和CRT+ICD对死亡率的显著影响,CRT使病死率呈下降趋势,并明显降低心衰患者再入院率。CRT+ICD则对心源性猝死和心衰死亡都有效。如果把COMPANION试验的数