显微喉返神经在甲状腺手术中的应用.docxVIP

显微喉返神经在甲状腺手术中的应用

喉咙失眠症是甲状腺手术中最常见的并发症。轻者可能导致患者的声音，重者可能会窒息。如何有效地避免甲状腺手术过程中喉返神经的损伤是外科医生一直研究的问题,为了探寻手术当中显露喉返神经是否可以避免喉返神经损伤?笔者对1998年7月~2003年7月在我院开展了显露喉返

1临床数据

1.1平均年龄

本组574例,女465例,男109例。年龄17~76岁,平均年龄42.9岁。574例中结节性甲状腺肿356例,原发性甲状腺机能亢进121例,甲状腺腺瘤36例,甲状腺癌61例。

1.2麻醉方法

应用局部麻醉者459例,应用颈丛神经阻滞麻醉68例,高位硬膜外阻滞麻醉21例,气管插管全麻26例。

1.3合并期合组织的期内以选取正常正常的正常手术方法以对侧脏器的全切除

行一侧甲状腺次全切除术114例,双侧甲状腺次全切除术368例,一侧甲状腺全切除术24例,一侧甲状腺全切除加对侧甲状腺次全切除术者68例。本组共行甲状腺切除手术574例1010侧。

1.4颈内回神经经皮

手术探查分离甲状腺在真假包膜之间进行,并紧贴甲状腺固有被膜操作。先分离并紧贴腺体切断结扎甲状腺悬韧带;然后分离上极,分前后两支,紧贴腺体将上动脉切断,近端双重结扎;上极游离后分离甲状腺侧叶,同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉;将下极和侧叶向内、上牵引,在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉,在下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离,发现银灰色线状组织,追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经。其后仍然紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的前后分支,避开喉返神经后安全行甲状腺全切除术或次全切除术。

2喉返神经损伤

574例患者共显露喉返神经1010条,其中发现右侧非反性喉下神经2例,均直接发自右侧迷走神经,并未发生损伤。在显露过程中损伤喉返神经3例,发生率为0.30%。其中1例为暂时性损伤,经对症治疗后恢复,2例为横断性永久性损伤,虽重新进行了喉返神经的吻合术,但术后随访3年以上,喉镜检查仍见声带麻痹,发音嘶哑,本组患者中无窒息发生;有3例发生甲状腺危象,1例出现甲状旁腺损伤,考虑可能是游离双侧喉返神经时使甲状旁腺的血运受到影响的缘故。

3喉返神经的保护应根据手术的条件选择合适的方法来

左、右喉返神经从迷走神经发出后分别绕主动脉弓和右侧锁骨下动脉下方上行,于甲状软骨下角前下方入喉。国内外文献报告,喉返神经最容易损伤的部位是在喉返神经与甲状腺下动脉互相交织的部位和喉返神经入喉处。喉返神经与甲状腺下动脉的关系分为三型:(1)神经在甲状腺下动脉之前;(2)神经在甲状腺下动脉之后;(3)神经在甲状腺下动脉分支之间走行。研究证明甲状软骨下角前下方喉返神经的入喉点也不是其单一的入喉点,喉返神经可以由多个入喉点,其可从环甲关节前方,也可以从其后方或直接下方入喉。

喉返神经损伤的发生率文献报道差异较大,国外的文献报告其损伤率可达到5.9%,国内的文献报告为其损伤率为0.3%~9.4%。本组甲状腺切除手术时总喉返神经损伤率为0.3%,永久性损伤率为0.2%,损伤的主要原因是其解剖的变异,变异常发生在右侧。再者,对于二次手术、有局部外用药物史、甲状腺的体积较大、伴发炎症与周围组织粘连紧密者等均可造成喉返神经的移位,导致损伤。传统的喉返神经保护措施是针对不显露喉返神经的甲状腺次全切除术所总结和制定的,其不足之处在于:(1)在甲状腺的固有被膜囊内进行所有的操作,以保护喉返神经,但由于固有被膜伸向甲状腺的实质内,完全做到被膜内实际上是不可能的;(2)远离甲状腺结扎切断甲状腺下动脉,但由于其位置深在,靠近颈动脉鞘,操作不便,在甲状腺体积较大时更无可能;(3)保留甲状腺的背侧组织,应用钳夹法切除甲状腺,主要用于绝大多数解剖位置正常的喉返神经,而没有考虑其变异,不显露喉返神经的操作中造成声音嘶哑的绝大多数是由此原因造成的;(4)在保留背侧的情况下很难做到甲状腺的全切除,对于甲状腺癌的治疗存在不彻底的隐患。

根据笔者大量甲状腺手术的经验,结合国内外文献的报告,笔者认为按照如下的操作规程显露喉返神经,有利于预防喉返神经的损伤:(1)正确认识喉返神经的正常解剖和生理变异,有助于在手术中对于一些特殊情况的准确判断。(2)娴熟、轻柔、精细的外科技巧避免暴力牵拉甲状腺组织造成喉返神经损伤;操作应该细致而耐心,在操作中避免大块的组织结扎,尽量应用电刀进行操作,较少钝性分离的操作,以减少出血的可能和组织的挫伤;在局部麻醉的患者中,让患者发声后再切断结扎;在处理上下极血管时,应该做到血管的骨骼化结扎;并应正确处理美容小切口和手术显露之间的关系。(3)显露喉返神经时,最常用的位置是甲状腺的下极,在甲状腺下动脉周围的组织较为疏松,将甲状腺牵向内侧后,仔细解剖甲状腺下动脉和喉返神经之间的关系,此处两者的解剖变异较多,