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经尿道前列腺双极剜除术手术技巧及解剖标志的研究

良性前列腺增生症（pmh）是老年人常见的疾病。经尿道外科手术是治疗性性前列腺增生症的主要方法之一。2005年,国内刘春晓等首先报告了采用Gyrusue624(佳乐)等离子系统行经尿道前列腺剜除术治疗症状性BPH。但该术式同普通经尿道前列腺电切术(TURP)相比较,其学习曲线较陡,手术难度较大。我科于2010年初开展了此术式,目前已完成经尿道前列腺双极剜除术治疗症状性良性前列腺增生症105例。本研究以我科某泌尿外科医师2010年1月～2011年1月的手术录像为研究对象,采用自身对照法分析初学阶段和熟练阶段的手术情况,研究不同操作水平下的手术要点,促进初学者掌握该手术,以缩短学习曲线,促进手术推广。现报告如下。

1数据和方法

1.1手术病例责任对照分析

选取我科某泌尿外科医师2010年1月～2011年1月所开展的105例经尿道前列腺双极剜除术的手术录像,每10例为1组,对其初学阶段的前30例手术与后30例手术录像进行自身对照分析。前30例组手术患者,年龄57～78岁,平均(60±12.5)岁,前列腺体积45～85ml,平均(55±23)ml。后30例手术组患者,年龄34～72岁,平均(53±13.3)岁,前列腺体积45～115ml,平均(55±25)ml。所有患者术前均接受TRUS评估前列腺体积并行尿动力学检查评估最大尿流率等。两组手术患者年龄分布、前列腺体积等方面差异无统计学意义。

1.2双极体制器和turis双极电切镜系统26f,12

本手术先后采用Erbe/Storz及OlympusTURis?两种双极系统完成,其中Erbe/Storz双极系统为ErbeVio电外科工作站(德国Erbe公司)和Storz电切镜系统(26F,12)(德国KarlStorz);TURis?双极系统为OlympusUES-40SurgMaster电外科工作站,电切功率为280Watt,电凝功率为80Watt;TURis双极前列腺电切镜(26F,12)系日本Olympus公司生产。监视系统为Aesculap公司生产,录像系统为内窥镜工作站及影像采集软件为Ulead.VideoStudio.10.1版本,采用MPEG格式(24bit,720×576)录制模式。

1.3手术过程分析指标

对该医师开展经尿道前列腺等离子剜除术进行全程录像,分析其完成经尿道前列腺双极剜除术的一般技术:剜除解剖层面的寻找、识别及辨认,基本操作(点切开、止血,逆行推切、粉碎切割等)。具体步骤由2名已熟练掌握该技术的医师联合分析60例手术录像,对术中解剖标志的辨认、解剖层面分离及维持、术野控制情况、止血技巧、转换为普通TURP例数、手术时间等指标进行分析。分析的手术过程从经尿道精阜近端切开到剜除切除术完成或转为普通TURP结束。

1.4独立样本的均数比较表1

采用SPSS16.0统计软件包,计量资料以(xˉ±s)(xˉ±s)表示,独立样本的均数比较采用t检验或检验,P0.05表示差异有统计学意义。

2病例责任,手术时间及血肿下降

前30例组手术时间(经尿道精阜近端点切开到剜除切除完毕形成通道)为(123±30.5)min,术后血红蛋白下降(2.1±0.68)g/L,因解剖层面丢失而转为普通TURP总共14次,后30例组手术时间为(110±35.7)min,术后血红蛋白下降(1.3±0.72)g/L,需转为普通TURP为2次。均无需输血病例。后30例组手术时间、术后血红蛋白下降、中转频次均明显少于前30例组,差异有统计学意义(P均0.01)。

3手术难点及技术技巧

经尿道前列腺等离子(双极)剜除术是利用经尿道前列腺电切镜镜鞘逆行钝性推挤并结合双极电切环的电切、电凝锐性分离,在增生腺瘤和前列腺外科包膜间进行剥离,在包膜内剜除并切除增生腺瘤的一种腔内剜除法。其手术设计的基本原理来自于经尿道钬激光前列腺剜除术和耻骨上前列腺摘除术。该术式可达到与开放手术完全相同的解剖学目标,与TURP相比,处置前列腺尖部更彻底,可沿外括约肌与前列腺外科包膜分块或整块完整剥离增生腺瘤,具有微创、出血少、术后恢复快等优势。

掌握经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP)需要近50例手术方可进入学习平台期。本组研究提示:后30例组手术在重要解剖标志的识别辨认、剜除平面的维持,逆行剜除基本技巧、处置出血等情况的能力等方面均较前30组明显提高,初学阶段存在解剖平面识别能力不足、剜除技术及止血等基本技术不够熟练等问题。随手术例次及经验增加,手术技巧明显提高,剜除层面维持技术提高,转为普通TURP例数及手术出血等明显下降。初学阶段常见难点主要包括:①寻找增生腺瘤和外科包膜之间的间隙。经尿道前列腺双极剜除术转为普通TURP常出现在“无法确定增