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经尿道等离子双极电切术治疗高危良性前列腺增生的经验

前列腺增生（pmh）是老年人常见的疾病，其良性发病率日益增加。这是排尿中最常见的疾病。同济大学附属第十人民医院2006年7月—2010年1月采用经尿道等离子双极电切术(TUPKP)治疗800例BPH患者,取得了满意的疗效,现报道如下。

1对象和方法

1.1bph的检测结果

800例BPH患者,年龄54~95岁,平均年龄为(78.6±8.7)岁。所有患者均有尿频、进行性排尿困难症状,其中23例膀胱造瘘,18例有中度以上肾积水并氮质血症。合并高血压127例,冠状动脉性心脏病145例,陈旧性心肌梗死13例,重度房室传导阻滞5例,心律失常78例,安装心脏起搏器8例,糖尿病60例,肺源性心脏病12例,支气管哮喘10例,脑血栓形成后遗症38例,脑萎缩5例;尿路感染88例,尿潴留93例,膀胱结石41例。肾功能不全19例,肝功能异常17例。合并2种或以上疾病者79例。直肠指检、B超、静脉尿路造影(IVU)及CT检查均提示BPH。经B超检查测量出的前列腺体积换算成重量为30~155g,平均重量为(60.3±18.9)g。国际前列腺症状评分(IPSS评分)17~34分,平均为(24.3±6.9)分;生活质量评分(QOL评分)4~8分,平均为(5.8±1.8)分。4例有前列腺微波治疗史,3例有耻骨上经膀胱前列腺摘除史,5例有经尿道前列腺电切除术史。

1.2治疗方法

1.2.1做好手术前的准备工作,确保手术安全

全部患者术前均接受常规检查,结合检查结果和并发疾病的控制情况,采取相应的治疗措施,在相关内科医师和麻醉科医师的协助下做好术前综合评估和细致的术前准备,制定周密的术中、术后监测方案和应对措施,确保手术安全。

1.2.2高危bph患者传统会饮术

采用硬脊膜外腔阻滞,患者取截石位,使用日本OlympusSurgMaste电切镜(F26,12),电切功率为240W,电凝功率为100W,低压(60cmH2O,1cmH2O=0.098kPa),0.9%氯化钠溶液灌注,直视下插入等离子电切镜,观察输尿管间峭、膀胱颈口、尿道外括约肌这“3条线”和前列腺中叶、两侧叶、12点处这“4个区”,注意前列腺超出精阜的长度和增生的程度。高危BPH患者在耻骨上一横指处穿刺膀胱造瘘。先在5、7点切至精阜达包膜,形成下标志沟;再在12点切至包膜,形成标志沟。然后采取定起点切割法切除前列腺上半部分,再用定终点切割法切除下半部分,修整尖部。若术中常出现“打滑”现象,则再次启动或增大电切功率或避开已脱水组织,即可继续切割。手术时间60min后静脉注射20~40mg呋塞米。术中常规进行心电监护,测定血清钠、血氧饱和度等,并根据术中病情变化作相应处理。术毕留置三腔气囊导尿管,持续膀胱冲洗。术后3~7d拔除导尿管。

2电切综合征并发症

手术时间为15~117min,平均手术时间为(51±22)min,切除的前列腺标本重量为(56±18)g,术后冲洗时间为(36±10)h,拔管时间为(4.0±1.5)d。术中无死亡、闭孔神经反射、中转开放手术,5例发生电切综合征。IPSS评分降至(4.8±3.5)分,QOL评分降至(1.8±0.6)分。术后出现尿路刺激症34例,尿路感染21例,轻微肉眼血尿19例,均经对症治疗后好转。术后尿道狭窄49例,猝死1例,下肢静脉血栓形成2例。病理检查报告均提示BPH,768例伴慢性炎症或钙化、纤维组织增生、结石;发现前列腺偶发癌32例,后行睾丸去势或药物去势治疗。随访3~36个月,疗效佳。

3tupkp的优点

自20世纪80年代初以来,经尿道前列腺电切术已成为治疗BPH的金标准,但其最大的缺点在于止血效果欠佳,使用葡萄糖、蒸馏水等非离子冲洗液易发生电切综合征,且其发生率随着年龄的增大而升高,尤其在合并心、肺、脑等疾病的高危患者,手术风险更大。经尿道前列腺汽化术部分弥补了经尿道前列腺电切术止血效果差和不能边切边凝的不足,拓宽了BPH电切适应证,但因使用非离子冲洗液,手术时间长时仍可出现电切综合征,且对前列腺包膜易切穿的缺点无改善,对于大前列腺难以保证较高的切除率。

TUPKP的工作原理是:电切同时带有两个电极,电流通过两个电极产生回路将电极周围的导体介质(0.9%的氯化钠溶液)电离成一等离子束,其能量将靶组织内有机分子键断裂,导致靶组织破碎、汽化。与经尿道前列腺电切术不同,TUPKP切割的靶组织表面温度仅为40~70℃,凝固焦化组织深度在1mm以内,热穿透效应较低,故又称为“冷切割”,可明显降低电切综合征的发生率。其冲洗液是0.9%氯化钠溶液,通常不会引起稀释性低钠血症,但是如果冲洗液吸收过多,可能增加心脏及循环负荷。其离子束能使组织产生0.3~1.0mm的均