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同期经尿道前列腺超脉冲等离子双极电切联合无张力疝修补术31例报告

2006年1月至2010年10月，该医院在尿道外科大隐形多胞瘤（pmp）和非张力疝修复术的基础上，将非张力疝修复术治疗良性前列腺增生（bed）和车库室癫痫，效果良好。报告如下。

数据和方法

一、病例选择标准

本组患者31例,年龄58～84岁,平均65.4岁,高龄(80岁)6例。病程0.9～22年,平均(5.2±4.3)年。单侧腹股沟斜疝18例(其中3例为复发性疝),单侧腹股沟直疝5例,双侧腹股沟斜疝8例(其中1例为复发性疝)。参照中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组分型,Ⅰ型10例,Ⅱ型12例,Ⅲ型5例,Ⅳ型4例。最大尿流率(Qmax)1.5～11.4ml/s,平均(8±4)ml/s;国际前列腺症状评分(IPSS)14～35分,平均(24±6)分;生活质量评分(QOL)2～6分,平均(4.3±1.0)分;剩余尿量(RU)30～370ml,平均(77±26)ml。B超测定前列腺体积30～150mm3,平均(52±22)mm3。膀胱结石4例,结石1～3枚,结石直径0.9～2.1cm。

ASA麻醉危险评估:Ⅱ级22例,Ⅲ级9例。23例有合并症,高血压病12例、冠心病9例、心律失常5例、心功能不全3例、肺心病2例、肺功能不全6例、慢性支气管炎11例、糖尿病6例、肾功能不全5例、肝功能不全3例、脑出血或脑梗死后遗症7例、贫血6例、低蛋白血症7例,1例术前2年因窦性心动过缓装有心脏起搏器。

病例选择标准:①具有明显膀胱出口梗阻症状及下尿路刺激症状;②直肠指检及B超测定前列腺体积增大,Qmax12ml/s或RU≥50ml;③血清前列腺特异性抗原(PSA)检查及前列腺6点穿刺活检排除前列腺癌;④尿流动力学检查排除神经源性膀胱功能障碍;⑤无急性尿路感染及尿道狭窄;⑥无凝血功能障碍。

二、方法

1.并发症及其治疗

相关科室协助治疗,心功能不全者应用洋地黄类强心药物,配合利尿剂;Ⅱ度以上房室传导阻滞者先安装临时或永久性人工心脏起搏器;原发性高血压病患者应用药物血压控制在160/100mmHg以下;慢性支气管炎、肺气肿等肺功能不全者使用抗生素、支气管扩张剂及祛痰药物;尿潴留引起肾后性肾功能不全者保留导尿管2周以上,肾功能改善后手术;糖尿病患者应用胰岛素,控制空腹血糖8.0mmol/L,餐后血糖10.0mmol/L;脑出血或脑梗死患者病情稳定后6个月再考虑手术;肝功能异常尤其提示有早期肝硬化的老年患者宜积极保守治疗,待肝功能改善后再考虑;纠正贫血及低蛋白血症。

2.双下下肢常规治疗

常规连续硬膜外麻醉,硬膜外麻醉置管失败2例,采用气管插管全身麻醉。取仰卧位,先行患侧腹股沟疝无张力修补术。参照中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组推荐的方法,选用意大利Herniamesh公司的单纤聚炳烯薄平板形网片和花朵状网塞。Ⅰ型患者采用平片无张力疝修补术,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者均采用疝环充填式加平片无张力疝修补术。术毕应用防水敷料,并予无菌沙袋加压伤口。改变体位为截石位,采用英国Gyrus公司全套超脉冲等离子体双极电切系统,切割功率160～200W,电凝功率80W,恒温(34℃～36℃)生理盐水持续冲洗,压力为60cmH2O。对并发有膀胱结石患者,在电切内鞘出口处放置Wolf5mm腹腔镜穿刺套管密封帽,通过内鞘用WolfF20.8经皮肾镜和MarFlow气压弹道碎石器行腔内气压弹道碎石;再行腔内剜除法联合PKSP+TURP。具体操作:根据腺体大小及ASA级别,采取不同的方法。ASAⅡ级及Ⅲ级中腺体不大患者,采用前列腺腔内剜除法。ASAⅢ级患者,腺体中等大小者,尤其中叶增生明显,先剜除中叶,后电切左右侧叶、前叶,不必过于强求去除前列腺组织彻底,使前列腺部尿道呈漏斗状即可。ASAⅢ级患者,腺体较大,尤其两侧叶增生明显,先电切中叶,后切左右侧叶、前叶,使前列腺部尿道呈漏斗状即可,退镜后排尿试验良好后尽早结束手术。术毕留置三腔硅胶导尿管持续冲洗。手术前后常规口服非那雄胺,5mg/d。术后卧床期间常规予双下肢气压治疗。术后3个月评价IPSS、QOL、Qmax、RU。

三、统计处理

全部数据以xˉ±sxˉ±s表示,各组内均数比较采用配对t检验,使用SPSS13.0软件包,以P0.05为差异有统计学意义。

肠道扩张术后并发症及随访

31例手术顺利,无张力疝修补术术中,Ⅰ型患者10例采用平片无张力疝修补术,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者21例均采用疝环充填式加平片无张力疝修补术。无张力疝修补术手术时间为30～70min,平均(39.6±11.8)min。术后术区牵拉疼痛2例,异物感1例。无切口血肿、疝复发、睾丸萎缩等并发症发生。超脉冲等离子双极电切术中3例行尿道外口切开