医院制度制定和修订的规定.docx

?一、总则

1.目的

为规范医院制度的制定与修订工作，确保医院各项工作有章可循、规范有序，提高医院管理水平和服务质量，特制定本规定。

2.适用范围

本规定适用于医院内部各类管理制度、工作流程、岗位职责等的制定、修订及废止。

3.基本原则

-合法性原则：制度的制定与修订应符合国家法律法规、医疗卫生行业相关政策及标准要求。

-科学性原则：制度应基于医院实际情况，遵循医疗工作规律，体现科学管理理念，具有可操作性。

-完整性原则：涵盖医院管理和医疗服务的各个方面，做到全面、系统、无遗漏。

-适应性原则：能够适应医院发展变化，及时调整和完善，确保制度的有效性和时效性。

-民主性原则：充分征求医院内部各部门、各层级人员的意见和建议，保证制度得到广泛认同和支持。

二、制度制定

1.制定流程

-提出立项：医院各部门根据工作需要或医院发展战略，认为有必要制定新制度时，应填写《医院制度制定立项申请表》，详细说明制定制度的目的、依据、主要内容、适用范围、预计实施时间等，报医院办公室。

-立项审核：医院办公室对各部门提交的立项申请进行初审，重点审查申请的必要性、可行性等。对于符合要求的申请，提交医院制度管理委员会审议。

-成立起草小组：经医院制度管理委员会批准立项后，由申请部门牵头成立制度起草小组，成员应包括相关业务骨干和管理人员。起草小组负责制度的具体起草工作。

-调研起草：起草小组对相关工作进行深入调研，收集国内外同行业先进经验，结合医院实际情况，撰写制度草案。草案应明确制度的宗旨、适用范围、主体内容、工作流程、责任分工、监督考核等内容。

-征求意见：制度草案形成后，应广泛征求医院内部各部门、各层级人员的意见和建议。征求意见的方式可包括书面征求意见、召开座谈会、内部公示等。起草小组应对收集到的意见进行认真梳理和分析，对制度草案进行修改完善。

-审核修改：修改后的制度草案提交医院办公室，由医院办公室组织相关职能部门进行审核。审核重点包括制度的合法性、合规性、科学性、完整性、协调性等方面。审核部门应提出明确的审核意见，起草小组根据审核意见对制度草案进行进一步修改。

-审议发布：经审核修改后的制度草案提交医院制度管理委员会审议。医院制度管理委员会应充分讨论，对制度草案进行表决。审议通过的制度由医院院长签署发布。

2.格式要求

-应准确概括制度的主要内容，简洁明了，一般采用[医院名称]+[制度主题]制度的格式。

-正文：分为总则、分则和附则三部分。总则应阐述制度的目的、依据、适用范围、基本原则等；分则应详细规定制度的具体内容，可根据需要分为若干章、节、条、款；附则应说明制度的解释权、施行日期等。

-编号：制度应进行统一编号，编号格式为[医院代码]-[制度类别代码]-[年份]-[顺序号]。其中，医院代码和制度类别代码由医院统一规定，年份为制度发布年份，顺序号为该制度在同类别制度中的顺序编号。

-排版：制度应采用规范的字体、字号和排版格式，页面布局合理，便于阅读和存档。

三、制度修订

1.修订情形

-法律法规及政策调整：国家法律法规、医疗卫生行业相关政策发生变化，导致医院现有制度与之不符时，应及时修订。

-医院发展战略调整：医院发展战略、管理模式、业务范围等发生重大变化，现有制度不能满足医院发展需要时，应进行修订。

-内部管理需求变化：医院内部管理体制、运行机制、工作流程等发生调整，或在实际工作中发现现有制度存在漏洞、缺陷或执行困难时，应予以修订。

-外部环境变化：医疗卫生市场竞争态势、患者需求等外部环境因素发生较大变化，对医院制度提出新的要求时，应进行修订。

2.修订流程

-提出修订申请：医院各部门发现制度需要修订时，应填写《医院制度修订申请表》，详细说明修订的原因、依据、具体修订内容等，报医院办公室。

-修订审核：医院办公室对各部门提交的修订申请进行初审，对于符合修订条件的申请，提交医院制度管理委员会审议。

-成立修订小组：经医院制度管理委员会批准后，由申请部门牵头成立制度修订小组，负责制度的修订工作。修订小组应包括原起草小组成员或熟悉相关业务的人员。

-调研修订：修订小组对需要修订的制度进行全面调研，结合实际情况和相关要求，对制度进行修订。修订过程中应充分征求各方面意见，确保修订后的制度更加科学合理、切实可行。

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