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卫星通信医疗护理查房记录

一、疾病介绍

慢性心力衰竭是由于各种心脏疾病导致心室射血或充血能力受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一种临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留等。该疾病具有进行性发展的特点，严重影响患者的生活质量和寿命，需要长期的医疗护理和管理。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”通过卫星通信系统接入本次医疗护理查房。

患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，曾在当地医院诊断为“冠心病、慢性心力衰竭”，长期服用“地高辛、呋塞米、螺内酯”等药物治疗，病情时好时坏。1周前，患者因受凉后上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气促，夜间不能平卧，伴有咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双下肢出现对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节。

既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制情况尚可，波动在130-150/80-95mmHg之间。否认糖尿病、脑血管疾病等病史。无药物过敏史。

三、护理评估

（一）症状与体征

生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

呼吸系统：患者神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺底明显。

循环系统：心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率98次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

四肢：双下肢膝关节以下对称性凹陷性水肿，按压后3秒内不能恢复，皮肤温度正常，感觉无异常。

（二）辅助检查

心电图：窦性心律，频发室性早搏，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数38%，左心室壁增厚，室壁运动不协调。

实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L。BNP（脑钠肽）1800pg/ml。

四、护理问题

气体交换受损：与肺循环淤血、肺换气功能障碍有关，表现为呼吸急促、血氧饱和度降低、口唇发绀。

体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关，表现为双下肢水肿、颈静脉怒张。

活动无耐力：与心排血量减少、组织灌注不足有关，表现为轻微活动即感胸闷、气促。

潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱、心律失常加重等。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、用药知识欠缺有关。

五、护理措施

（一）改善气体交换

协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，监测血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在95%以上。

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，必要时通过卫星通信系统指导家属协助拍背排痰。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，如有异常及时报告医生。

（二）减轻体液过多

严格记录24小时出入量，指导患者控制饮水量，每日摄入量不超过1500ml。

遵医嘱使用利尿剂（呋塞米、螺内酯），观察药物疗效及不良反应，如尿量变化、有无电解质紊乱等，定期通过卫星通信系统反馈患者尿量及水肿情况。

指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量不超过5g，避免食用腌制食品、罐头等含钠量高的食物。

定期测量体重，每周至少测量2次，如体重短期内增加明显，提示水钠潴留加重，及时告知医生。

（三）提高活动耐力

根据患者的心功能情况，制定个性化的活动计划，从卧床休息逐渐过渡到床边活动、室内活动，避免过度劳累。

活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸闷、气促、心悸等症状，立即停止活动，卧床休息。

协助患者进行生活护理，减少不必要的体力消耗，保证患者充足的休息和睡眠。

（四）预防并发症

遵医嘱使用地高辛等药物，严格掌握用药剂量和时间，观察患者有无恶心、呕吐、黄绿视、心律失常等洋地黄中毒症状，如有异常及时报告医生。

定期监测电解质变化，尤其是钾离子浓度，遵医嘱补充钾盐，防止电解质紊乱。

密切监测心率、心律变化，如有频发早搏、心动过速或过缓等心律失常情况，及时记录并报告医生。

（五）健康指导

通过卫星通信系统向患者及家属讲解慢性心力衰竭的病因、诱因、临床表现