2025 急诊科急性胆囊炎病情观察查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025急诊科急性胆囊炎病情观察查房课件

01前言

前言作为在急诊科摸爬滚打了12年的老护士，我常说：“急诊无小事，细节定生死。”急性胆囊炎就是典型——它看似是“老毛病”，但起病急、变化快，从右上腹隐痛到胆囊穿孔可能只隔几小时。2025年，随着急诊就诊量的持续攀升，我们团队遇到的急性胆囊炎病例比往年多了30%，其中合并糖尿病、冠心病等基础病的老年患者占比超40%，这对病情观察提出了更高要求。今天的查房，我们就以刚收治的一位72岁急性胆囊炎患者为例，从“看、问、测、判”四个维度，拆解如何在急诊黄金48小时内精准捕捉病情变化，为后续治疗争取时间。

02病例介绍

病例介绍记得上周三晚上8点，120送来了王大爷——72岁，退休教师，主诉“右上腹持续性绞痛6小时，伴呕吐2次”。家属说他白天吃了半只油焖鸡，傍晚开始觉得右上腹发胀，以为是消化不良，吃了片胃药没缓解，8点突然疼得直冒冷汗，还吐了两次黄水。

接诊时，王大爷蜷在平车上，表情痛苦，右手紧压右上腹。测生命体征：T38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP155/95mmHg（既往有高血压史，长期服用氨氯地平）。查体：右上腹明显压痛、反跳痛，Murphy征阳性（按压右锁骨中线与肋缘交点时，患者深吸气突然屏气），肝区叩击痛阳性。皮肤巩膜无黄染，肠鸣音减弱（2次/分）。

病例介绍急查血常规：WBC16.8×10?/L（正常4-10），中性粒细胞89%（正常50-70）；CRP85mg/L（正常＜10）；血淀粉酶65U/L（正常＜125，排除胰腺炎）；腹部超声提示“胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚约4mm，毛糙，腔内见多个强回声光团（最大约1.2cm），后方伴声影，胆囊周围见少量液性暗区”——典型的急性结石性胆囊炎，合并胆囊周围渗出。

急诊处理：立即开放静脉通路，予头孢哌酮舒巴坦抗感染、间苯三酚解痉、奥美拉唑护胃，同时禁饮食、持续低流量吸氧（2L/min）。目前入院4小时，疼痛评分从NRS8分降至5分（仍有阵发性加剧），体温38.5℃，血压140/88mmHg（未额外用降压药）。

03护理评估

护理评估“评估是观察的起点。”这是带教时我常跟新护士强调的。对急性胆囊炎患者，我们的评估要像“剥洋葱”，从主诉到细节，层层深挖潜在风险。

主观资料主诉与现病史：王大爷的“持续性绞痛+高脂饮食诱因+呕吐”是典型急性胆囊炎表现，但需注意与心绞痛（部分老年患者痛觉迟钝，可能放射至上腹）、胃十二指肠溃疡穿孔（突发刀割样痛，板状腹）鉴别。他否认胸痛、肩背痛，呕吐物无咖啡样物，暂不支持其他急腹症。

既往史与用药：有高血压10年（规律服药，血压控制130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L），无腹部手术史。糖尿病会降低免疫力，增加感染扩散风险；高血压可能因疼痛应激导致血压波动，需警惕心脑血管事件。

心理与社会支持：王大爷独居，子女在外地，入院后反复说“别麻烦孩子”，焦虑评分（GAD-7）6分（轻度焦虑），需关注其心理状态对依从性的影响。

客观资料生命体征动态监测：入院4小时内，体温从38.9℃降至38.5℃（仍高于正常），提示感染未完全控制；心率108→102次/分（与疼痛缓解有关），但仍偏快（正常60-100），需警惕感染性休克早期代偿；血压155/95→140/88mmHg（未用降压药，可能因疼痛减轻后血管张力下降）。

腹部体征变化：目前右上腹压痛范围未扩大（约3cm×3cm），无全腹压痛、肌紧张（暂不支持胆囊穿孔）；Murphy征仍阳性（炎症持续存在）；肠鸣音2→3次/分（略有恢复，提示肠功能未完全抑制）。

辅助检查关键指标：白细胞、CRP持续升高（入院4小时复查WBC17.2×10?/L，CRP92mg/L）提示感染进展；血糖10.5mmol/L（空腹，高于平时，与应激有关），需警惕高血糖加重感染。

04护理诊断

护理诊断基于评估，我们梳理出王大爷的核心护理问题：

急性疼痛：与胆囊炎症刺激、胆囊结石嵌顿致胆囊张力增高有关（依据：NRS评分5分，主诉“绞痛”，Murphy征阳性）。

体温过高：与胆囊感染、炎症反应有关（依据：T38.5℃，WBC及CRP升高）。

潜在并发症：胆囊穿孔、感染性休克、胆道梗阻（依据：胆囊周围渗出、老年、糖尿病基础，感染指标持续升高）。

知识缺乏（特定疾病）：缺乏急性胆囊炎诱因、治疗配合及居家管理知识（依据：患者认为“胃痛”自行服药，不了解高脂饮食与发病的关系）。

焦虑：与疼痛、担心病情及独居无人照料有关（依据：GAD-7评分6分，反复询问“什么时候能好”）