2025 急诊科急性脑梗死静脉溶栓后查房观察课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025急诊科急性脑梗死静脉溶栓后查房观察课件

01前言

前言站在急诊科的护士站，我常常望着走廊尽头的溶栓治疗室——那扇门里，每分每秒都在与死神赛跑。急性脑梗死（ACI）作为我国致死、致残率最高的脑血管疾病之一，数据显示，其发病率正以每年8.7%的速度攀升，而发病后4.5小时内的静脉溶栓治疗，仍是目前最有效的再灌注手段。但溶栓并非“一劳永逸”，我曾见过溶栓后2小时突发颅内出血的患者，也见证过因血压控制不当导致再梗死的案例——这些血的教训让我深刻意识到：溶栓后的48小时，才是真正的“黄金观察期”。

今天，我们以一例典型病例为切入点，从护理视角梳理急性脑梗死静脉溶栓后的查房观察要点。这不仅是一份课件，更是我们急诊科护理团队多年来“把每个细节刻进骨子里”的经验总结——因为对患者而言，一次疏忽可能是终身遗憾；对我们而言，每一次精准观察都是对生命的敬畏。

02病例介绍

病例介绍记得那天夜班，急诊绿色通道推进来一位58岁的张师傅。家属慌慌张张地说：“他早上6点起床时还好好的，8点突然右手拿不住筷子，说话也大舌头，我们赶紧打车过来了！”

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者既往有高血压病史5年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史3年（口服二甲双胍，血糖控制一般）。本次发病时间明确（10:00），到达急诊科时间为12:15，符合静脉溶栓时间窗（发病≤4.5小时）。

入院时评估：

生命体征：BP175/95mmHg，P88次/分，R18次/分，SpO?98%（未吸氧）；

病例介绍神经系统：意识清楚（嗜睡，呼唤能应），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级（上肢不能抬离床面，下肢可平移），左侧肌力5级；NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）8分（凝视1分、面瘫1分、上肢肌力2分、下肢肌力2分、语言2分）；

辅助检查：急诊头颅CT未见高密度影（排除出血），随机血糖11.2mmol/L，凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），INR1.05，D-二聚体0.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。

溶栓过程：经卒中小组评估无禁忌，于12:45开始静脉注射阿替普酶（rt-PA），按0.9mg/kg计算（患者体重70kg，总剂量63mg），其中10%（6.3mg）静脉推注（1分钟内完成），剩余90%（56.7mg）持续静脉泵入（60分钟内完成）。

病例介绍溶栓后即刻反应：13:45泵注结束时，患者右侧肢体肌力升至3级（上肢可抬离床面但不能持物），言语清晰度改善（NIHSS评分降至5分），血压155/85mmHg（未用降压药），未诉头痛、恶心等不适。

此刻，我们的“战斗”才刚刚开始——溶栓后的每一次查房，都是在“拆弹”与“护脑”间寻找平衡。

03护理评估

护理评估溶栓后的护理评估不是“流水线操作”，而是需要“带着问题看患者”。我们团队总结了“三维动态评估法”：时间维度（溶栓后0-2h、2-24h、24-48h）、系统维度（神经、循环、凝血）、风险维度（出血、再梗、并发症），具体如下：

神经系统评估（核心）意识状态：溶栓后2小时内每15分钟评估1次（GCS评分），2-24小时每30分钟1次。张师傅溶栓后1小时GCS评分14分（睁眼4、语言5、运动5），2小时升至15分（完全清醒），提示脑灌注改善。01肢体功能与言语：每小时对比肌力（MRC分级）、语言流畅度。张师傅溶栓后3小时右侧上肢肌力4级（可持轻物），下肢4级（可在辅助下站立），语言虽仍含混但能完成简单指令，符合预期。03瞳孔变化：重点观察是否出现一侧瞳孔散大（＞5mm）、对光反射迟钝——这是颅内出血或脑疝的早期信号。张师傅溶栓后瞳孔始终3mm，双侧对称。02

生命体征与内环境血压：溶栓后24小时内目标值为收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg（《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》）。张师傅溶栓后1小时血压升至178/98mmHg，我们立即汇报医生，予尼卡地平微泵输注（起始剂量2mg/h），30分钟后降至150/85mmHg并维持稳定。

血糖：高血糖会加重脑损伤，目标值7.8-10mmol/L。张师傅随机血糖11.2mmol/L，未予胰岛素（避免低血糖），3小时后复测9.5mmol/L，达标。

体温：发热（＞37.5℃）增加脑耗氧，每2小时监测1次。张师傅体温始终36.8-37.2℃，无需干预。

出血风险评估症状观察：有无头痛加剧、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、意识障碍加重（颅内出血）；有无黑便、呕血（消化道出血）；穿刺点、牙龈、鼻腔有无渗血（全身出血