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实用医院感染预防与控制手册

医院感染预防与控制概述

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。有效预防和控制医院感染，对于保障患者安全、提高医疗质量、维护医护人员健康具有至关重要的意义。

医院感染管理组织与职责

医院感染管理委员会

医院应设立医院感染管理委员会，由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。其主要职责包括：

-认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

-根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

-研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

-研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

-研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

-建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

-根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

-其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理部门

医院感染管理部门具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责有：

-对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

-对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

-对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

-对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

-对传染病的医院感染控制工作提供指导。

-对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

-对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

-对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

-参与抗菌药物临床应用的管理工作。

-对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

-组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

-完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

医院感染监测

主动监测

-全面综合性监测：医院应建立有效的医院感染监测系统，开展全面综合性监测。监测内容包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等。医院感染病例监测应覆盖所有住院患者和医务人员，应每日对出院病历进行查阅，及时发现医院感染病例。消毒灭菌效果监测包括使用中的消毒剂、灭菌剂的有效成分含量监测，压力蒸汽灭菌效果监测，环氧乙烷灭菌效果监测等。环境卫生学监测包括对空气、物体表面、医护人员手等的监测。

-目标性监测：根据医院感染管理的需要，应开展目标性监测。如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测等。目标性监测应根据监测目的确定监测对象、监测方法和监测频率。例如，手术部位感染监测应从患者手术开始，跟踪至出院后一定时间，观察手术部位有无感染迹象。

被动监测

医院应建立医院感染报告制度，临床科室发现医院感染病例后应及时报告医院感染管理部门。医院感染管理部门应定期对临床科室的报告情况进行检查和分析，确保医院感染病例能够及时、准确报告。同时，应鼓励医务人员主动报告医院感染的可疑病例和医院感染暴发事件。

消毒与灭菌

消毒灭菌方法

-物理消毒灭菌法：

-热力消毒灭菌：包括干热消毒灭菌和湿热消毒灭菌。干热消毒灭菌适用于耐高温、不耐湿的物品，如玻璃、金属等。常用的干热消毒灭菌方法有焚烧、烧灼、干烤等。湿热消毒灭菌效果优于干热消毒灭菌，常用的湿热消毒灭菌方法有压力蒸汽灭菌、煮沸消毒等。压力蒸汽灭菌是目前医院中应用最广泛、效果最可靠的灭菌方法，适用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品，如手术器械、敷料等。

-紫外线消毒：紫外线主要通过破坏微生物的核酸来达到消毒的目的。适用于空气、物体表面的消毒。紫外线灯的安装数量应根据房间的面积合理确定，一般每立方米不少于1.5W。使用紫外线消毒时，应注意保持环境清洁、干燥，照射时间不少于30分钟。

-电离辐射灭菌：利用放射性核素发射的γ射线或电子加速器产生的高能电子束进行灭菌。适用于一次性使用的