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盆腔炎的病历书写

患者李XX，女性，32岁，已婚，职员，因“下腹痛伴发热4天，加重1天”于2024年3月15日14:30步行入院。

主诉：下腹痛伴发热4天，加重1天。

现病史：患者4天前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，以耻骨联合上及双侧髂窝为主，疼痛程度约3分（NRS评分），未向他处放射，伴低热（自测体温37.8℃），无寒战。同时感阴道分泌物增多，呈黄色脓性，无异味，无外阴瘙痒。自认为“上火”，未予特殊处理。2天前腹痛逐渐加重，转为持续性钝痛，程度升至5分，活动后及排便时明显，体温升至38.5℃，伴乏力、食欲减退，无恶心呕吐，无腹泻。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid）后体温可降至37.5℃，但6小时后复升，腹痛无缓解。1天前腹痛进一步加剧，呈持续性锐痛，程度7分，静卧时亦感明显疼痛，伴左下腹阵发性绞痛，排便后稍缓解，无里急后重；体温最高39.2℃，伴畏寒、头痛，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛。今晨自觉阴道分泌物量较前增多，色黄质稠，遂至我院门诊就诊。门诊查血常规：白细胞16.2×10?/L，中性粒细胞百分比89.3%，中性粒细胞计数14.5×10?/L；C反应蛋白（CRP）87mg/L；降钙素原（PCT）0.35ng/mL；妇科超声提示：子宫大小正常，肌层回声均匀，内膜厚约8mm，双侧输卵管增粗（左侧约1.8cm，右侧约1.6cm），盆腔见液性暗区，深约3.2cm，左侧附件区可见一3.5cm×2.8cm混合回声包块，边界欠清，内见点状血流信号。门诊以“急性盆腔炎？盆腔脓肿待排”收入院。

患者自发病以来，精神稍差，睡眠受疼痛影响，夜间入睡困难，饮食减少（每日进食约平时1/2量），大便2日1次，质软，无黏液脓血，小便正常，体重无明显变化。

既往史：2018年因“早孕”于外院行人工流产术（孕6周），术后无发热、腹痛等不适；2020年顺产1女，产时无感染，产后42天复查正常。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；从事办公室工作，长期久坐；否认吸烟、饮酒史；月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等（每日换4-5片卫生巾），色暗红，无血块，无痛经；末次月经2024年2月28日（经期规律，无经间期出血）。婚育史：25岁结婚，孕2产1（顺产1次，人工流产1次），配偶体健；性生活规律（每周2-3次），末次性生活为3月8日（经期第5天，月经未完全干净），未避孕（使用避孕套）。

体格检查：T38.9℃，P108次/分，R20次/分，BP115/70mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛（+），以左下腹为著，反跳痛（+），肌紧张（±），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查（外阴消毒后）：外阴发育正常，已婚经产式；阴道通畅，黏膜充血，内见大量黄色脓性分泌物，后穹窿饱满；宫颈光滑，举痛（+++），摇摆痛（++），宫颈口可见脓性分泌物流出；子宫前位，大小正常（5cm×4cm×3cm），质中，活动度差，压痛（+++）；左侧附件区可触及一3.5cm×2.8cm包块，边界不清，质韧，压痛（+++），与子宫关系密切，活动度差；右侧附件区增厚，压痛（++），未触及明显包块。后穹窿触痛（+），未触及波动感。

辅助检查（2024年3月15日门诊）：

1.血常规：WBC16.2×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），NEUT%89.3%（40-75%），NEUT14.5×10?/L（1.8-6.3×10?/L），Hb125g/L（115-150g/L），PLT285×10?/L（125-350×10?/L）。

2.炎症指标：CRP87mg/L（0-10mg/L），PCT0.35ng/mL（0-0.05ng/mL）。

3.尿常规：白细胞（-），红细胞（-），蛋白（-），尿酮体（±）。

4.阴道分泌物检查：清洁度Ⅳ度（Ⅰ-Ⅱ度正常），白细胞＞30/HP（正常＜15/HP），线索细胞（-），滴虫（-），假丝酵母菌（-），淋球菌快速检测（+）。

5.妇科超声（经阴道）：子宫前位，大小5.