唇畸形的护理个案.docxVIP

唇畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，3岁6个月，因“左侧上唇裂开3年余”于2025年3月10日收入我院口腔颌面外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时即发现左侧上唇裂开，父母否认孕期感染、服药史及外伤史。入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重15kg，身高98cm。发育评估：大运动能独立跑跳，语言发育稍迟缓，仅能说简单双音节词，吐字不清，认知能力与同龄儿童基本一致。患儿营养状况良好，神志清楚，精神状态佳，查体合作。

（二）健康史评估

1.现病史：患儿出生后即被发现左侧上唇自红唇至鼻底完全裂开，伴左侧鼻翼塌陷，未予特殊治疗。随年龄增长，家长发现患儿进食时易漏食，语言表达不清，遂来院就诊，拟行唇裂修复术。入院前无发热、咳嗽、腹泻等症状，无呼吸困难史，大小便正常，睡眠良好。

2.既往史：否认食物、药物过敏史，否认麻疹、水痘等传染病史，按国家计划免疫程序完成预防接种。无手术、外伤史，无输血史。

3.家族史：父母非近亲结婚，家族中无类似唇裂、腭裂患者，无遗传病史。母亲孕期定期产检，孕早期无接触放射线、化学物质史，无妊娠期糖尿病、高血压等并发症。

（三）身体评估

1.面部外观：左侧上唇自红唇缘至鼻底可见一全层裂开，裂隙宽度约8mm，左侧鼻翼软骨发育不良，鼻翼塌陷，鼻小柱偏向右侧，鼻孔不对称，左侧鼻孔呈扁平状。面部皮肤无红肿、破损，无皮疹及色素沉着。

2.口腔情况：口腔黏膜光滑，无溃疡、充血，牙龈无红肿、出血。左侧牙槽突可见一V形裂隙，宽度约5mm，未累及腭部。舌体活动正常，伸舌居中，味觉正常。乳牙萌出正常，咬合关系基本正常，无反颌现象。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻道通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲。颈部柔软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例43%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，尿酸210μmol/L，指标正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，均在正常参考值内。

2.影像学检查：口腔颌面部CT（2025-03-11）：左侧上唇全层裂，左侧鼻翼软骨发育欠佳，左侧牙槽突可见裂隙，未累及腭骨，上颌骨发育基本正常，下颌骨位置正常，颞下颌关节结构清晰，关节间隙正常。胸片（2025-03-10）：双肺纹理清晰，肺野透亮度正常，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。心电图（2025-03-10）：窦性心律，心率90次/分，心电图大致正常。

（五）心理社会评估

患儿因唇裂外观及语言不清，在与同龄儿童玩耍时偶有被排斥现象，表现出胆小、内向，陌生人接触时易哭闹。家长对患儿病情高度重视，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，对唇裂修复术的手术过程、术后护理要点及预后了解较少，渴望获得详细的疾病相关知识和护理指导。家庭经济条件良好，能承担手术及治疗费用，家属对医护人员信任度高，治疗依从性好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的危险：与手术切口存在、口腔卫生不佳、机体抵抗力较低有关。

2.营养失调：低于机体需要量的危险：与术后伤口疼痛影响进食、术前禁食禁饮有关。

3.急性疼痛：与手术创伤、伤口牵拉有关。

4.焦虑：与患儿对陌生环境及医疗操作恐惧、家长担心手术效果及预后有关。

5.知识缺乏：家长缺乏唇裂修复术术前准备、术后护理及康复相关知识。

6.有受伤的危险：与术后患儿哭闹、搔抓伤口导致伤口裂开有关。

7.语言沟通障碍：与唇裂畸形导致发音器官结构异常有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间）：

患儿手术切口无红肿、渗液、化脓等感染征象，体温维持在36.5-37.5℃范围内。

患儿术后进食量逐渐恢复至术前水平，体重无明显下降，维持在14.5kg以上。

患儿疼痛得到有