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唇囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“左上唇反复肿胀3月余，加重1周”于2025年7月15日收入我院口腔科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性遗传病史，月经规律，末次月经2025年7月8日，经期正常。患者平素生活规律，每日睡眠7-8小时，饮食清淡，无烟酒嗜好，家庭关系和睦，丈夫及家属对其病情较为关心，经济状况良好，医疗费用无压力。

（二）现病史

患者3月前无明显诱因发现左上唇内侧出现一黄豆大小肿物，质地柔软，无明显疼痛、瘙痒及麻木感，未影响进食及言语功能，未予重视。此后肿物偶有增大，进食辛辣刺激性食物后肿胀明显，休息后可稍缓解。1周前患者进食火锅后，左上唇肿物迅速增大至鸽蛋大小，伴轻微胀痛感，进食时疼痛加重，影响正常咀嚼及说话，遂来我院就诊。门诊行口腔超声检查提示：左上唇黏膜下可见一大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm的无回声区，边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强，考虑为唇黏液腺囊肿。门诊以“左上唇黏液腺囊肿”收入院，拟行手术治疗。

（三）专科检查

入院时专科检查：面部对称，无畸形，左上唇明显隆起，皮肤色泽正常，皮温不高。口腔黏膜色泽正常，左上唇内侧黏膜下可触及一约2.5cm×1.8cm×1.5cm肿物，质地柔软，边界清晰，活动度可，轻压痛，表面黏膜完整，无破溃及渗出。张口度正常，约3.5cm，张口型“↓”，咬合关系正常。牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无龋齿及松动。舌运动自如，味觉正常，咽反射存在。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年7月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

2.凝血功能（2025年7月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

3.传染病筛查（2025年7月15日）：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

4.口腔超声（2025年7月15日，门诊）：左上唇黏膜下见2.5cm×1.8cm×1.5cm无回声区，边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强，CDFI：其内及周边未见明显血流信号。

5.肝肾功能、电解质（2025年7月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

（五）护理评估

1.生理评估：患者体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。左上唇肿物伴轻微胀痛，疼痛评分3分（数字评分法），进食时疼痛加重至5分。因疼痛影响进食，患者食欲稍差，今日进食量约为平时的70%。睡眠质量尚可，无入睡困难及夜间易醒。二便正常。

2.心理评估：患者为教师职业，需经常与人交流，因唇部长肿物影响外观及言语功能，出现焦虑情绪，担心手术效果及术后瘢痕影响形象，焦虑评分6分（焦虑自评量表SAS）。对疾病相关知识了解较少，担心术后复发。

3.社会支持评估：患者丈夫及家属陪伴就诊，对其关心体贴，愿意提供心理及经济支持。同事及朋友也给予关心问候，社会支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与唇囊肿压迫及炎症刺激有关。

2.焦虑：与担心手术效果、术后外观及疾病复发有关。

3.知识缺乏：缺乏唇囊肿疾病相关知识、手术配合及术后护理知识。

4.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不良有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与疼痛影响进食有关。

6.有伤口裂开的风险：与术后进食不当、活动过度有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到缓解，疼痛评分降至2分以下。

2.患者焦虑情绪减轻，焦虑评分降至4分以下，能积极配合治疗护理。

3.患者能掌握唇囊肿疾病相关知识、手术配合要点及术后护理知识，知晓率达90%以上。

4.患者术后无感染发生，伤口愈合良好，体温正常，伤口无红肿、渗液。

5.患者营养状况得到维持，进食量恢复至平时的90%以上，体重无明显下降。

6.患者术后伤口无裂开，顺利愈合。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，遵医嘱给予冷敷缓解疼痛；②指导患者避免进食辛辣、刺激性食物，减少对肿物的刺激；③分散患者注意力，如听音乐、聊天等；④必要时遵医嘱给予止痛药物。

2.心理护理：①主动与患者沟通